前列腺癌经典内分泌治疗安全共识（2018 核心摘译）

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一、治疗前安全评估（强制基线）

1. 肿瘤与基础病评估

• 肿瘤分期（TNM）、PSA、Gleason 评分，明确 局限 / 局部进展 / 转移 分层。
• 基础病排查：心血管病、糖尿病、骨质疏松、血栓史、肝肾功能、精神 / 癫痫史。
• 高危预警：高龄（≥75 岁）、合并心脑血管病、骨密度低、肝肾功能不全者，不良反应风险显著升高。

2. 基线检查（必做）

• 实验室：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、睾酮、PSA、ALP。
• 影像学：骨密度（DXA）、胸片 / 胸部 CT、腹部超声。
• 功能评估：心血管功能、认知状态、性功能、体力状况。

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二、经典方案安全选择（循证推荐）

1. 去势治疗（核心）

• 药物去势（首选）：LHRH 激动剂（戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林）
  • 风险：睾酮一过性升高（flare 现象），可致骨痛加重、尿潴留、脊髓压迫。
  • 安全措施：初治前 2 周联用抗雄药物，预防 flare；每 3 个月监测睾酮（目标＜20 ng/dL）。
   
• 手术去势：双侧睾丸切除
  • 优势：永久去势、无 flare、经济。
  • 禁忌：心理抗拒、年轻患者、需间歇性治疗者。
   

2. 联合雄激素阻断（CAB，首选方案）

• LHRH 激动剂 + 非甾体抗雄（比卡鲁胺 50 mg qd）
• 安全优势：抗雄覆盖 flare、降低心血管 / 血栓风险（优于甾体抗雄）。
• 禁忌：氟他胺慎用于肝功能异常者（肝毒性高）。

3. 特殊人群方案

• 局限期 + 放疗：短期 CAB（3–6 个月），避免长期 ADT 损伤。
• 转移敏感（mHSPC）：长期 CAB，维持睾酮去势水平。
• 去势抵抗（CRPC）：维持去势，联合新型内分泌 / 化疗。
• 间歇 ADT：适用于 低瘤负荷、治疗后 PSA＜0.2 ng/mL、无转移，停药期监测，降低长期毒性。

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三、核心不良反应安全管理（共识重点）

1. 骨骼不良事件（最高危）

• 风险：ADT 致骨密度年降 3–5%，骨折风险升 2–4 倍。
• 预防（Ⅰ 类推荐）
  • 基线 + 每 1–2 年 DXA 骨密度。
  • 钙 1000–1200 mg/d + 维生素 D 800–1000 IU/d。
  • 运动：每周 150 分钟有氧 + 抗阻训练。
  • 戒烟限酒、防跌倒。
   
• 治疗（高风险）
  • 骨密度 T ≤ -2.5 或骨折史：唑来膦酸 4 mg 静滴 / 3–4 周 或 地舒单抗 60 mg 皮下 / 6 个月。
   

2. 心血管代谢风险

• 风险：血脂异常、血糖升高、高血压、冠心病、血栓，风险升 20–30%。
• 管理
  • 基线 + 每 3–6 个月 查 血糖、血脂、血压。
  • 生活方式：低脂饮食、减重、运动、戒烟。
  • 合并症：他汀调脂、降糖、降压、低剂量阿司匹林（无禁忌）。
  • 慎用于 近期心梗、不稳定心绞痛、严重心衰 患者。
   

3. 潮热（发生率 50–80%）

• 轻度：生活方式调整（降温、冷饮、深呼吸）。
• 中重度：加巴喷丁、帕罗西汀、文拉法辛（Ⅰ 类）。
• 禁用：雌激素（血栓 / 心血管风险）。

4. 肝功能损伤（抗雄相关）

• 监测：基线、用药后 1、3、6 个月 查肝功能。
• 停药指征：胆红素＞1×ULN、AST/ALT＞1.5×ULN、ALP＞2.5×ULN。
• 替代：比卡鲁胺肝毒性＜氟他胺，优先选用。

5. 性功能障碍（发生率 50–90%）

• 勃起障碍：西地那非、他达拉非（有效率 30–50%）。
• 性欲减退：睾酮替代禁忌（肿瘤风险），以心理疏导为主。

6. 男性乳房发育 / 疼痛（抗雄）

• 预防：放疗乳腺（有效率 80%）。
• 治疗：他莫昔芬 10–20 mg/d、手术切除。

7. 神经认知与情绪

• 风险：乏力、认知下降、抑郁、焦虑。
• 管理：运动、认知训练、SSRI 抗抑郁（如舍曲林）。
• 恩杂鲁胺：癫痫风险 0.5%，癫痫史禁用。

8. 代谢性肌萎缩

• 表现：肌力下降、体重增加、胰岛素抵抗。
• 干预：高蛋白饮食 + 抗阻训练，有效逆转。

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四、特殊场景安全规范

1. 脊髓压迫 / 骨痛 flare

• 急救：立即联用抗雄 + 地塞米松 + 放疗，禁用单药 LHRH 激动剂。

2. 肝肾功能不全

• 肾功能不全（eGFR＜30）：LHRH 激动剂无需减量。
• 肝功能不全：禁用氟他胺，比卡鲁胺减量 / 慎用。

3. 老年（≥75 岁）/ 体弱

• 优先间歇 ADT、短程 CAB，减少长期毒性。
• 多学科（泌尿 + 心血管 + 内分泌 + 老年科） 联合管理。

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五、监测与随访（强制）

• 前 2 年：每 3 个月 → PSA、睾酮、肝功能、血糖、血脂、血压。
• 3–5 年：每 6 个月 → 上述 + 骨密度、胸部 CT。
• 5 年以上：每年 1 次 → 全面评估。
• 停药指征：严重心血管事件、肝功能衰竭、难以耐受不良反应、死亡风险＞肿瘤风险。

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六、共识核心安全原则

1. 去势为基础，CAB（LHRH + 比卡鲁胺） 为首选经典方案。
2. flare 必防：初治 2 周联用抗雄。
3. 骨健康必保：钙 + 维生素 D + 运动，高风险用 双膦酸盐 / 地舒单抗。
4. 心血管必控：定期监测 + 生活方式 + 药物干预。
5. 个体化：年龄、基础病、肿瘤负荷、耐受性 决定方案与时长。
6. 全程管理：不良反应早发现、早干预、动态调整。

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七、与 2025 新版共识衔接

• 2025 版强化 间歇 ADT、新型内分泌（阿比特龙、恩扎卢胺） 安全规范。
• 新增 IDH 靶向、PARP 抑制剂 不良反应管理。
• 强调 多学科、患者报告结局（PRO）、生活质量 全程评估