胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2018 版）

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一、共识背景与核心意义

• VTE 危害：胸部恶性肿瘤（肺癌、食管癌）围术期 VTE 发生率3%~15%，是术后非预期死亡、住院延长的主因；肿瘤患者 VTE 风险为普通人群4~6 倍
• 核心原则：动态风险分层、平衡血栓 / 出血风险、个体化预防
• 适用人群：所有接受手术的肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部恶性肿瘤患者

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二、VTE 风险评估（共识核心）

1. 评估工具：改良 Caprini 量表（专用）

• 动态评估：入院时、术后即刻、病情变化时必评
• 风险分级
  • 低危：0~4 分
  • 中危：5~8 分
  • 高危：≥9 分
   
• 高危因素（胸部肿瘤特有）
  • 肿瘤因素：肺癌 / 食管癌、晚期、淋巴结转移
  • 手术因素：开胸 > 30 分钟、腔镜手术、联合脏器切除
  • 患者因素：高龄（≥65 岁）、肥胖（BMI≥25）、吸烟、糖尿病、既往 VTE 史、卧床 > 48 小时
   

2. 出血风险评估（同步必做）

• 高出血风险手术：食管癌三切口根治术、肺癌扩大切除（胸壁 / 心包 / 血管重建）、复杂纵隔肿瘤切除
• 高出血风险患者：凝血异常、血小板 < 100×10⁹/L、活动性出血、肝肾功能不全、近期消化道溃疡

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三、基础预防（所有患者）

• 早期活动：术后6~12 小时床上活动；24 小时下床行走（禁忌者除外）
• 物理措施：戒烟、控糖脂、补液、下肢抬高、避免下肢静脉穿刺
• 监测：术后3~7 天、出院前查D - 二聚体；高危者定期查下肢静脉超声

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四、分层预防方案（药物 + 机械）

1. 低危（0~4 分）

• 仅基础预防 + 机械预防
• 机械预防：梯度压力弹力袜（GCS）+ 间歇充气加压装置（IPC），术后至下床活动

2. 中危（5~8 分，低出血风险）

• 药物 + 机械联合
• 药物：低分子肝素（LMWH）（首选）
  • 依诺肝素：4000AXaIU qd
  • 达肝素：5000IU qd
  • 用药时机：术前12 小时或术后12~24 小时（出血稳定后）
   
• 疗程：7~10 天
• 机械：GCS+IPC（全程）

3. 高危（≥9 分，低出血风险）

• 药物 + 机械联合（强化）
• 药物：LMWH（同中危剂量）
• 疗程：30 天（共识强推荐，显著降低 VTE）
• 机械：GCS+IPC（全程）
• 特殊：腔镜肺癌根治术（高危）：术后24 小时启动 LMWH，疗程10~30 天

4. 高出血风险（所有分级）

• 禁用药物预防，强化机械预防（GCS+IPC）
• 出血控制后24~48 小时，评估转为药物 + 机械

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五、药物预防规范（共识重点）

1. 首选药物：低分子肝素（LMWH）

• 优势：疗效确切、出血风险低、无需常规监测凝血
• 禁忌：过敏、严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）、活动性出血、血小板 < 100×10⁹/L

2. 其他药物（备选）

• 普通肝素：肾功能不全者（LMWH 禁忌），5000IU q12h，监测 APTT
• 磺达肝癸钠：2.5mg qd，用于 LMWH 过敏者
• 直接口服抗凝药（DOACs）：暂不推荐（证据不足）
  • 仅用于：极高危、LMWH 禁忌、出血低危（如腔镜肺癌）、术后出血稳定
   

3. 用药时机

• 术前：急诊手术禁用；择期手术术前12 小时用 LMWH
• 术后：12~24 小时（引流 < 50ml/h、无活动性出血）启动

4. 疗程关键

• 肺癌：中危7~10 天，高危30 天
• 食管癌：高危30 天（VTE 风险更高）
• 腔镜：同开胸，高危30 天

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六、特殊人群预防

1. 老年患者（≥75 岁）

• 标准剂量减半，加强出血监测
• 首选 LMWH，避免华法林

2. 肾功能不全

• CrCl 30~50ml/min：LMWH减量 50%
• CrCl<30ml/min：禁用 LMWH，选普通肝素 / 磺达肝癸钠

3. 腔镜手术

• 风险低于开胸，但仍需分层
• 高危（≥9 分）：LMWH10~30 天

4. 新辅助 / 辅助化疗

• 化疗期间持续 VTE 预防
• 化疗 + 手术：高危者疗程延长至术后 30 天

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七、并发症处理

1. 出血处理

• 轻微：停药、观察、局部压迫
• 严重：停药、鱼精蛋白中和（LMWH）、输血、外科止血
• 鱼精蛋白剂量：1mg 中和100AXaIU依诺肝素

2. 确诊 VTE

• 急性期：LMWH 桥接华法林 / DOACs，疗程3~6 个月
• 肺栓塞：高危者溶栓 + 抗凝；低危者单纯抗凝

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八、共识核心要点（速记）

1. 改良 Caprini 动态评分：低危（0~4）、中危（5~8）、高危（≥9）
2. 预防策略：低危→机械；中 / 高危→LMWH + 机械
3. 药物首选：低分子肝素，术后 12~24 小时启动
4. 疗程：中危7~10 天，高危30 天（肺癌 / 食管癌）
5. 出血高风险：仅机械，出血控制后再用药
6. 肺癌 / 食管癌：高危者30 天抗凝是关键