胰腺和胃肠道来源神经内分泌肿瘤分类 —2018 IARC/WHO 分类框架共识解读

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一、分类核心变革（2018 vs 2010 WHO）

1. 顶层划分：二元分化（最关键）

• 神经内分泌肿瘤（NET）：分化好（形态温和、器官样结构、SSTR 阳性）
• 神经内分泌癌（NEC）：分化差（形态异型、核分裂高、坏死显著、SSTR 阴性）
• 混合性神经内分泌 - 非神经内分泌肿瘤（MiNEN）：新增独立类别

2. 分级体系：NET 三级分化，NEC 默认 G3

• G1：<2，<3%
• G2：2~20，3%~20%
• G3：>20，>20%（2018 新增，高增殖但分化好）

• 必为G3，分小细胞 NEC、大细胞 NEC
• Ki-67 常 **>50%**，最高可达 100%

3. 关键突破：NET G3 与 NEC 严格区分（临床意义重大）

• NET G3：分化好、SSTR 高表达、预后较好、对铂类化疗不敏感
• NEC G3：分化差、SSTR 阴性、预后极差、对铂类化疗敏感

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二、胃肠胰 NEN 分类标准（2018 IARC/WHO）

1. 基本术语与分级（统一标准）

2. 部位特异性分类（胃肠胰）

（1）胰腺 NEN（pNEN）

• 功能性：胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、VIP 瘤、生长抑素瘤、胰多肽瘤
• 非功能性：约 60%~80%
• 分级：严格执行 G1/G2/G3/NET/NEC 划分

（2）胃 NEN（3 型 + NEC/MiNEN）

• 1 型：慢性萎缩性胃炎相关、多发、G1、预后好
• 2 型：MEN-1/ZES 相关、多发、G1/G2、预后较好
• 3 型：散发、单发、G2/G3、预后差
• 4 型：NEC/MiNEN、预后极差

（3）肠 NEN（部位分组）

• 前肠：胃、十二指肠、壶腹、胰腺
• 中肠：空肠、回肠、阑尾、右半结肠（类癌主体）
• 后肠：左半结肠、直肠（多 G1/G2、惰性）

（4）阑尾 NEN

• 类癌（NET G1/G2）：<1cm、局限、预后极好
• NET G3：少见
• NEC/MiNEN：罕见、高度恶性

（5）结直肠 NEN

• 结肠：NEC 多见、预后差
• 直肠：NET G1/G2 为主、预后好

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三、混合瘤新定义：MiNEN（替代旧 MANEC）

• 全称：混合性神经内分泌 - 非神经内分泌肿瘤
• 标准：两种成分均≥30%
• 非神经成分：腺癌、鳞癌等
• 分级：按最高级别成分定
• 预后：差于纯 NET、接近 NEC

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四、2018 分类核心意义（临床价值）

1. 术语统一

• 废弃 “类癌、恶性类癌、高分化内分泌癌、低分化内分泌癌” 等混乱术语
• 全球统一：NET G1/G2/G3、NEC、MiNEN

2. 预后精准分层

• G1：5 年 OS >95%
• G2：5 年 OS 70%~80%
• NET G3：5 年 OS 40%~60%
• NEC G3：5 年 OS <10%

3. 治疗决策直接指导

• NET G1/G2：生长抑素类似物、PRRT、靶向（依维莫司 / 舒尼替尼）
• NET G3：SSTR 阳性→PRRT / 靶向；SSTR 阴性→化疗（替莫唑胺 + 卡培他滨）
• NEC G3：铂类 + 依托泊苷（一线）
• MiNEN：按最高级别治疗（多同 NEC）

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五、病理诊断规范（2018 必报项目）

1. 部位
2. 类型：NET/NEC/MiNEN
3. 分级：G1/G2/G3（核分裂 + Ki-67）
4. 分化：好 / 差
5. 功能性：是 / 否（激素）
6. 切缘、脉管 / 神经侵犯、淋巴结转移
7. 免疫组化：Syn、CgA、Ki-67、SSTR2/5（NET）

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六、2018 vs 2010 WHO 关键差异

• 2010：NET（G1/G2）、NEC（G3，不分 NET G3）
• 2018：NET G3 独立、分化二元、MiNEN 新定义、部位特异性细化

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七、临床速记要点

1. 先分分化：好（NET）/ 差（NEC）
2. NET 再分级：G1/G2/G3（核分裂 + Ki-67）
3. NEC 必 G3：小 / 大细胞、铂类敏感
4. MiNEN 双成分≥30%、按最高级治
5. 胃肠胰部位差异大：胃 3 型、中肠类癌、直肠惰性、结肠 NEC 多
6. NET G3≠NEC：治疗、预后完全不同