黑色素瘤诊疗规范（2018 年版）

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一、高危人群与筛查

1. 中国人群特点（与欧美差异大）

• 皮肤黑色素瘤：肢端型（足底 / 足趾 / 甲下 / 手指）约 50%（最常见）
• 黏膜黑色素瘤：直肠 / 肛门 / 外阴 / 口鼻咽 / 眼约 20%~30%
• 慢性日光损伤型：少见（欧美占 90%）

2. 高危人群

• 严重日光晒伤史、皮肤癌病史
• 肢端色素痣、慢性炎症、不当处理史（盐腌 / 切割 / 针挑）
• 巨大先天性痣、发育不良痣综合征
• 黑色素瘤家族史、遗传性皮肤病

3. 筛查方法

• ABCDE 法则（早期识别）
  • A（不对称）、B（边缘不规则）、C（颜色不均）、D（直径＞6mm）、E（隆起 / 进展）
   
• 皮肤镜：提高早期诊断准确率
• 高危部位：肢端、甲下、黏膜（重点筛查）

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二、诊断规范

1. 临床表现

• 皮肤黑色素瘤：色素痣快速增大、颜色改变、破溃、出血、瘙痒
• 肢端黑色素瘤：甲下黑线、趾 / 指黑斑、溃疡
• 黏膜黑色素瘤：黏膜黑斑、出血、梗阻、疼痛

2. 影像学检查（分期）

• 区域淋巴结超声（颈 / 腋 / 腹股沟 / 腘窝）：首选
• 胸部 CT、腹盆 CT/MRI：排查远处转移
• 头颅 MRI：脑转移（高危 / 晚期）
• 骨扫描、PET-CT：晚期 / 复发（Ⅱ 级推荐）
• LDH：预后关键指标（无特异性肿瘤标志物）

3. 病理诊断（金标准）

（1）活检原则

• 完整切除活检（首选）：病灶 + 1~3mm 正常边缘
• 切取 / 钻孔活检：病灶大、部位特殊（肢端 / 黏膜）
• 严禁：激光、冷冻、烧灼、部分切除（破坏病理）National Center for Biotechnology Information

（2）病理分型（WHO 2010）

• 皮肤黑色素瘤
  • 肢端雀斑样黑色素瘤（中国最常见）
  • 浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样型
   
• 特殊类型
  • 黏膜黑色素瘤（侵袭性强、预后差）
  • 葡萄膜黑色素瘤（梭形细胞型预后好，上皮样差）
   

（3）关键预后指标（必报）

• Breslow 厚度（mm，最核心）：精确到 0.1mm
• 溃疡（有 / 无）
• Clark 分级（浸润深度）
• 核分裂象、脉管 / 神经侵犯
• 切缘距离、卫星灶 / 微卫星转移
• 前哨淋巴结转移数、被膜外侵犯

（4）免疫组化（确诊）

• S100（敏感）、HMB45、Melan-A、SOX10

（5）分子检测（必做，指导靶向）

• BRAF V600（约 25%，肢端 / 皮肤）
• C-KIT（约 10%，肢端 / 黏膜）
• NRAS（约 8%）

4. AJCC 8 版 TNM 分期（2018 核心）

T（原发肿瘤）

• Tis：原位癌
• T1：≤1.0mm（T1a：无溃疡；T1b：有溃疡）
• T2：1.01~2.0mm
• T3：2.01~4.0mm
• T4：＞4.0mm

N（区域淋巴结）

• N1：1 个淋巴结转移（微 / 宏转移）
• N2：2~3 个
• N3：≥4 个或移行转移 / 卫星灶 + 淋巴结转移

M（远处转移）

• M1a：皮肤 / 皮下 / 淋巴结
• M1b：肺
• M1c：其他远处转移（肝 / 脑 / 骨等）
• LDH 升高：M1c（无论部位）

临床分期

• Ⅰ 期：T1a~bN0M0
• Ⅱ 期：T2~4N0M0
• Ⅲ 期：任何 T N1~3M0
• Ⅳ 期：任何 T 任何 N M1

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三、治疗规范（MDT 为核心）

（一）外科治疗（基石）

1. 原发灶扩大切除（关键）

• T1：1cm边缘
• T2~3：1~2cm
• T4：2cm
• 肢端 / 黏膜：个体化（功能 + 根治）National Center for Biotechnology Information

2. 前哨淋巴结活检（SLNB）

• 指征：T1b~T4、原位癌除外
• 意义：准确分期、避免不必要清扫
• 阳性：行区域淋巴结清扫

3. 淋巴结清扫（指征）

• SLNB 阳性、临床 N+
• 清扫标准：腹股沟≥10 个；颈 / 腋≥15 个

4. 特殊部位手术

• 甲下黑色素瘤：截指 / 趾 + 淋巴结评估
• 黏膜黑色素瘤：根治性切除 + 区域淋巴结处理（侵袭性强）

（二）辅助治疗（术后）

1. Ⅰ 期（T1a~b）

• 手术 → 随访（无需辅助）

2. Ⅱ 期（高危：T2b~T4、溃疡、高分裂）

• 大剂量干扰素 α-2b（1 年，Ⅰ 级推荐）
• 免疫检查点抑制剂（PD-1，Ⅱ 级推荐，2018 可及性有限）承德市卫生健康委员会

3. Ⅲ 期（淋巴结阳性）

• 首选：大剂量干扰素 α-2b（1 年）
• BRAF V600 突变：达拉非尼 + 曲美替尼（靶向辅助，1 年）
• PD-1 抑制剂（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗，Ⅱ 级）承德市卫生健康委员会

4. 黏膜黑色素瘤

• 术后辅助放疗 ± 化疗（替莫唑胺 / 顺铂）

（三）晚期 / 转移性黑色素瘤（Ⅳ 期）

1. 分子靶向治疗（突变阳性）

• BRAF V600 突变
  • 一线：维莫非尼、达拉非尼 + 曲美替尼
   
• C-KIT 突变
  • 一线：伊马替尼、舒尼替尼
   

2. 免疫治疗（无突变 / 一线）

• PD-1 抑制剂（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）
  • 单药有效率：20%~40%，长期生存显著
   
• 伊匹木单抗（CTLA-4）：二线
• 联合免疫（PD-1 + 伊匹木单抗）：Ⅱ 级推荐承德市卫生健康委员会

3. 化疗（无靶向 / 免疫）

• 替莫唑胺（口服，首选）
• 达卡巴嗪、紫杉醇 + 顺铂
• 有效率 10%~15%，缓解期短

（四）放射治疗

• 原位癌：术后切缘近 / 阳性 → 放疗
• Ⅲ 期：淋巴结清扫后 → 区域放疗（降低复发）
• 脑转移：SRS（立体定向放疗）/ 全脑放疗
• 骨转移：止痛、防骨折

（五）局部 / 移行转移

• 手术切除、隔离肢体热灌注化疗、瘤内注射（溶瘤病毒）

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四、风险分层与治疗决策（2018 核心）

• 低危（ⅠA）：手术 → 随访
• 中危（ⅠB~ⅡA）：手术 → 干扰素 ± 观察
• 高危（ⅡB~Ⅲ）：手术 → 干扰素 / 靶向 / 免疫辅助
• Ⅳ 期（BRAF+）：靶向治疗 ± 免疫
• Ⅳ 期（野生型）：免疫治疗 ± 化疗
• 黏膜 / 肢端：手术 ± 放化疗 ± 靶向（C-KIT）

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五、随访规范（终身）

1. 随访周期

• Ⅰ~Ⅱ 期：2 年内每 3~6 个月；3~5 年每 6~12 个月；5 年后每年
• Ⅲ~Ⅳ 期：2 年内每 2~3 个月；3~5 年每 3~6 个月；5 年后每年

2. 随访项目

• 必查：皮肤 / 淋巴结查体、LDH、区域超声
• 选查：胸部 CT、腹盆 CT、头颅 MRI、骨扫描（高危 / 症状）
• 免疫治疗：监测甲状腺、垂体、肺、肝、胃肠（免疫相关不良反应）

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六、2018 版核心要点（速记）

1. 中国特色：肢端（50%）、黏膜（20%~30%）高发
2. 病理关键：Breslow 厚度、溃疡、BRAF/C-KIT 突变
3. 手术：扩大切除 + SLNB + 淋巴结清扫（阳性）
4. 辅助：Ⅱ~Ⅲ 期干扰素；BRAF 突变靶向辅助
5. 晚期：突变→靶向；野生型→免疫；化疗保底
6. 黏膜：侵袭性强，手术 + 放化疗 ± 靶向
7. 随访：终身、高危密查、免疫不良反应监测

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七、极简临床路径

• T1a → 扩大切除 → 随访
• T1b~T4 N0 → 扩大切除 + SLNB → 干扰素辅助
• N+ → 手术 + 淋巴结清扫 → 干扰素 / 靶向 / 免疫
• Ⅳ 期 BRAF+ → 达拉非尼 + 曲美替尼
• Ⅳ 期 野生型 → PD-1 抑制剂
• 黏膜 / 肢端 → 手术 ± 放化疗 ± C-KIT 靶向