子宫内膜癌诊治规范（2018 年版）权威解读

---

一、高危人群与筛查

1. 高危人群（需重点监测）

• 肥胖、糖尿病、高血压（三联征）
• 绝经延迟、长期无排卵、多囊卵巢综合征（PCOS）
• 长期单用雌激素替代、他莫昔芬用药史
• 未育、不孕、初潮早
• **Lynch 综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）** 家族史
• 子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌家族史

2. 筛查方法

• 经阴道超声（TVS，首选）
  • 绝经后：内膜 **＜5mm基本排除；＞5mm** 需活检
  • 绝经前：内膜异常增厚、不均、赘生物 → 活检
   
• 子宫内膜活检 / 分段诊刮：确诊金标准
• 肿瘤标志物：CA125、HE4（辅助、监测）

---

二、诊断规范

1. 临床表现（典型三联征）

• 绝经后阴道流血（最常见，90% 首发）
• 围绝经期月经紊乱、淋漓不尽
• 阴道排液（浆液 / 血性 / 脓血性）、下腹疼痛、宫腔积脓

2. 影像学检查

• 经阴道超声：内膜厚度、宫腔占位、肌层浸润、附件受累
• 盆腔 MRI（首选分期）：判断肌层浸润深度、宫颈间质侵犯、淋巴结转移
• 胸部 CT、腹盆 CT/MRI：评估远处转移、淋巴结
• PET-CT：晚期 / 复发、远处转移（Ⅱ 级推荐）

3. 病理诊断（金标准）

（1）病理分型（2014 WHO）

• Ⅰ 型（雌激素依赖型，80%~85%）
  • 子宫内膜样腺癌（最常见）：高 / 中 / 低分化（G1/G2/G3）
  • 黏液腺癌、绒毛管状腺癌（预后较好）
   
• Ⅱ 型（非雌激素依赖型，15%~20%）
  • 浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤（高度恶性、预后差）
   

（2）关键病理指标

• 组织学分级（G）：G1（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化）
• 肌层浸润深度：无浸润、浅肌层（＜1/2）、深肌层（＞1/2）
• 淋巴血管间隙浸润（LVSI）
• 宫颈间质侵犯、附件转移、淋巴结转移

4. FIGO 2009 手术病理分期（核心）

• Ⅰ 期：局限于子宫体
  • ⅠA：无 / 浅肌层浸润（＜1/2）
  • ⅠB：深肌层浸润（＞1/2）
   
• Ⅱ 期：侵犯宫颈间质（无宫体外蔓延）
• Ⅲ 期：局部 / 区域扩散
  • ⅢA：附件转移、浆膜受累、腹腔细胞学阳性
  • ⅢB：阴道 / 宫旁浸润
  • ⅢC：盆腔淋巴结（ⅢC1）、腹主动脉旁淋巴结（ⅢC2）转移
   
• Ⅳ 期：远处转移
  • ⅣA：侵犯膀胱 / 直肠黏膜
  • ⅣB：腹腔外转移（肝、肺、骨等）
   

---

三、治疗规范（手术为主，综合辅助）

（一）手术治疗（基石，全面分期）

1. 标准术式：全面分期手术

• 切除范围
  • 全子宫 + 双附件切除（必切）
  • 盆腔淋巴结 ± 腹主动脉旁淋巴结清扫（高危必做）
  • 腹腔冲洗液细胞学检查
   
• 适用：Ⅰ~ⅣA 期可耐受手术者

2. 微创手术（推荐）

• 腹腔镜 / 机器人：创伤小、恢复快、分期准确
• 禁忌：巨大子宫、广泛粘连、可疑晚期外侵

3. 保留生育功能（严格指征）

• 仅适用于
  • ＜40 岁、ⅠA 期、G1、子宫内膜样癌
  • 无肌层浸润、无 LVSI、无附件 / 淋巴结转移
  • 强烈要求生育、充分知情同意
   
• 方案：大剂量孕激素（甲地孕酮 / 甲羟孕酮）6~12 个月
• 监测：每 3 个月宫腔镜 + 内膜活检；完全缓解后尽快生育；分娩后切除子宫

4. 晚期 / 复发手术

• 肿瘤细胞减灭术：Ⅳ 期、复发灶可切除
• 姑息手术：止血、解除梗阻、缓解症状

（二）放射治疗（局部控制）

1. 术后放疗指征（按风险分层）

• 低危（ⅠA G1~G2）：无需放疗
• 中危（ⅠA G3、ⅠB G1~G2、LVSI+）：阴道近距离放疗
• 高危（ⅠB G3、Ⅱ 期、Ⅲ 期、深肌层 + G3、浆液 / 透明细胞癌）
  • 盆腔外照射放疗 ± 阴道近距离放疗
  • 淋巴结阳性：盆腔 + 腹主动脉旁放疗
   

2. 单纯放疗

• 无法手术、高龄、合并症
• 方案：盆腔外照射 + 阴道近距离放疗

（三）化学治疗（全身控制）

1. 术后辅助化疗指征

• 高危 Ⅰ 期（G3、深肌层、LVSI+）
• Ⅱ~Ⅳ 期、淋巴结阳性
• 特殊类型（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）

2. 首选方案（2018 版）

• TC 方案（一线）：紫杉醇 + 卡铂（每 3 周 ×6 周期）
• 替代：多柔比星 + 顺铂（AP）

3. 晚期 / 复发化疗

• TC、AP、紫杉醇 + 异环磷酰胺
• 靶向 / 免疫（2018 版未推荐，属后续进展）

（四）激素治疗（孕激素为主）

1. 指征

• 保留生育功能（ⅠA G1）
• 晚期 / 复发、HR 阳性（ER/PR+）
• 低级别、缓慢进展、无症状转移

2. 药物

• 甲地孕酮（160~320mg/d）
• 甲羟孕酮（250~500mg/d）
• 他莫昔芬、芳香化酶抑制剂（二线）

---

四、风险分层与辅助治疗决策（2018 核心）

1. 低危

• ⅠA G1~G2、无 LVSI、浅肌层
• 治疗：手术 → 观察随访

2. 中危

• ⅠA G3、ⅠB G1~G2、LVSI+
• 治疗：手术 → 阴道近距离放疗

3. 高危

• ⅠB G3、Ⅱ 期、Ⅲ 期、深肌层 + G3、特殊类型
• 治疗：手术 → 盆腔放疗 ± 化疗（TC）

4. 晚期（ⅢC~Ⅳ）

• 手术减瘤 → 化疗 ± 放疗

---

五、并发症与支持治疗

1. 术后并发症

• 淋巴囊肿、下肢淋巴水肿
• 膀胱 / 直肠损伤、尿潴留、肠梗阻
• 感染、出血、深静脉血栓

2. 放疗并发症

• 放射性膀胱炎、直肠炎
• 阴道狭窄、卵巢早衰

3. 化疗并发症

• 骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、神经毒性

---

六、随访规范（终身）

1. 随访周期

• 低危：2 年内每 6 个月；3~5 年每年；5 年后每 1~2 年
• 中 / 高危：2 年内每 3~6 个月；3~5 年每 6 个月；5 年后每年

2. 随访项目

• 必查：妇科检查、阴道残端细胞学、CA125、盆腔超声
• 选查：胸部 CT、腹盆 CT/MRI、骨扫描（症状）

---

七、2018 版核心要点（速记）

1. 分型：Ⅰ 型（内膜样，预后好）、Ⅱ 型（浆液 / 透明，预后差）
2. 分期：FIGO 2009 手术病理分期
3. 手术：全子宫 + 双附件 + 淋巴结清扫（全面分期）
4. 分层：低危观察、中危近距放疗、高危放化疗
5. 化疗：TC 方案（紫杉醇 + 卡铂）一线
6. 保生育：ⅠA G1、孕激素、严密监测
7. 随访：终身、按风险分层频率

---

八、临床决策路径（极简）

• ⅠA G1~G2（低危） → 全面分期手术 → 随访
• ⅠA G3/ⅠB G1~G2（中危） → 手术 → 阴道近距离放疗
• ⅠB G3/Ⅱ~Ⅲ 期（高危） → 手术 → 盆腔放疗 + TC 化疗
• Ⅳ 期 → 减瘤术 → TC 化疗 ± 放疗
• ＜40 岁、ⅠA G1、要求生育 → 大剂量孕激素 → 缓解后生育 → 子宫切除