甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）权威解读

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一、高危人群筛查

1. 高危人群定义（需筛查）

• 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史龙门县人民政府
• 全身放射治疗史龙门县人民政府
• 分化型甲状腺癌（DTC）、髓样癌（MTC）、MEN2家族史龙门县人民政府
• 甲状腺结节伴声音嘶哑、吞咽困难、颈部淋巴结肿大龙门县人民政府

2. 筛查方法（首选超声）

• 颈部超声：评估结节大小、囊实性、微小钙化、边缘不规则、纵横比 > 1（恶性征象）
• 甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）：所有结节必查
• 超声引导下细针穿刺（US-FNAB）：TI-RADS 4/5 类、直径＞1cm、可疑淋巴结

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二、诊断规范（“四步诊断法”）

1. 临床表现

• 早期：无症状，体检发现甲状腺结节龙门县人民政府
• 中晚期：颈部肿块、声音嘶哑、吞咽 / 呼吸困难、霍纳综合征龙门县人民政府
• 髓样癌（MTC）：腹泻、心悸、面色潮红（降钙素 / 5 - 羟色胺）龙门县人民政府

2. 影像学检查

• 颈部超声（首选）：结节定性、淋巴结评估
• 颈部增强 CT：侵犯气管 / 食管、纵隔淋巴结、胸骨后甲状腺
• MRI/PET-CT：不常规推荐，仅用于远处转移、复发评估

3. 实验室检查

• 甲状腺功能：TSH、FT3、FT4
• 自身抗体：TgAb、TPOAb（干扰 Tg 检测）龙门县人民政府
• 肿瘤标志物
  • DTC：甲状腺球蛋白（Tg）（复发监测）
  • MTC：降钙素（Ct）、CEA（术前诊断、术后监测）
   

4. 病理分型（2017 WHO）

• 分化型甲状腺癌（DTC，90%）
  • 乳头状癌（PTC，80%）：最常见，预后好
  • 滤泡癌（FTC，10%）：易血行转移（骨 / 肺）
   
• 髓样癌（MTC，5%）：滤泡旁细胞，降钙素分泌
• 未分化癌（ATC，1%~2%）：高度恶性，预后极差

5. TNM 分期（AJCC 第 8 版，核心）

T（原发肿瘤）

• T1：≤2cm（T1a≤1cm，T1b 1~2cm）
• T2：2~4cm
• T3：＞4cm 或 侵犯带状肌
• T4a：侵犯喉、气管、食管、喉返神经
• T4b：侵犯椎前筋膜、包裹大血管

N（区域淋巴结）

• N0：无转移
• N1a：** 中央区（VI 区）** 淋巴结
• N1b：** 侧颈区（I~V 区）** 淋巴结

M（远处转移）

• M0：无远处转移
• M1：有远处转移（肺、骨、肝、脑）

分期（DTC，＜55 岁）

• Ⅰ 期：任何 T、任何 N、M0
• Ⅱ 期：任何 T、任何 N、M1

分期（DTC，≥55 岁）

• Ⅰ 期：T1~2N0M0
• Ⅱ 期：T1~2N1M0 / T3N0~1M0
• Ⅲ 期：T4aN0~1M0
• ⅣA 期：T4b 任何 NM0
• ⅣB 期：任何 T 任何 NM1

6. 复发风险分层（DTC）

• 低危：腺内型 PTC、无侵犯、淋巴结阴性、Tg 阴性
• 中危：微小侵犯、少量淋巴结转移、术后 Tg 轻度升高
• 高危：肉眼外侵、广泛淋巴结转移、远处转移、术后 Tg 高

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三、治疗规范（按病理 / 分期精准施治）

（一）分化型甲状腺癌（DTC）：手术 +¹³¹I+TSH 抑制（三联核心）

1. 外科治疗（核心）

（1）手术适应证

• 所有 DTC：手术为首选
• 微小癌（T1a，≤1cm）：
  • 低危、单发、无高危因素：腺叶 + 峡部切除
  • 高危、双侧、多灶、家族史：全甲状腺切除
   
• T1b~T3：全甲状腺切除 + 中央区淋巴结清扫（VI 区）
• N1b：全甲状腺切除 + 中央区 + 侧颈区清扫

（2）手术方式（规范）

• 最小切除范围：单侧腺叶 + 峡部切除（禁止部分切除）
• 全甲状腺切除：双侧癌、高危、多灶、转移、需 ¹³¹I
• 淋巴结清扫：** 中央区（VI）** 常规清扫；侧颈区影像学阳性清扫

（3）关键技术

• 喉返神经保护：全程显露，** 术中神经监测（IONM）** 推荐
• 甲状旁腺保护：原位保留 + 血供保护；误切者自体移植

2. 放射性碘（¹³¹I）治疗

（1）适应证

• 高危：全甲状腺切除后常规 ¹³¹I 清甲 / 清灶
• 中危：酌情 ¹³¹I
• 低危：不推荐 ¹³¹I

（2）治疗方案

• 清甲治疗：30~100mCi（清除残留甲状腺）
• 清灶治疗：100~200mCi（清除转移灶）
• 准备：低碘饮食 2 周、TSH>30mU/L（停药或重组 TSH）

3. TSH 抑制治疗（内分泌核心）

• 目标
  • 高危：TSH 0.1~0.5mU/L
  • 中危：TSH 0.5~1.0mU/L
  • 低危：TSH 0.5~2.0mU/L
   
• 药物：左甲状腺素钠（L-T4），早餐前 30~60 分钟空腹服用
• 监测：每 4~6 周调药，稳定后每 6~12 个月复查

（二）髓样癌（MTC）

• 手术：全甲状腺切除 + 双侧中央区 + 侧颈区清扫（常规）
• 无 ¹³¹I 指征（不摄碘）
• 靶向治疗：凡德他尼、卡博替尼（晚期 / 转移）
• 监测：降钙素、CEA（每 3~6 个月）

（三）未分化癌（ATC）

• 少数可切除：根治性切除 + 术后放化疗
• 不可切除：同步放化疗（紫杉醇 + 铂类 + 放疗）
• 姑息：气道支架、营养支持

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四、并发症与处理

1. 术后并发症

• 喉返神经损伤：暂时性（3~6 个月恢复）；永久性（声带代偿 / 手术）
• 甲状旁腺功能减退：补钙 + 维生素 D（终身 / 临时）
• 淋巴漏：保守（低脂饮食）；无效手术结扎
• 出血：急诊清创止血（术后 24 小时内）

2. ¹³¹I 并发症

• 放射性腮腺炎：多喝水、嚼无糖口香糖
• 胃肠道反应：止吐、护胃
• 骨髓抑制：轻度自限；重度对症

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五、随访规范（终身）

1. 随访周期

• 低危：2 年内每 6~12 个月；3~5 年每 1~2 年；5 年后每年
• 中 / 高危：2 年内每 3~6 个月；3~5 年每 6~12 个月；5 年后每年

2. 随访项目

• 必查：颈部超声、Tg+TgAb、TSH
• 选查：胸部 CT（肺转移）、骨扫描（骨痛）、PET-CT（复发）
• MTC：降钙素、CEA

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六、2018 版核心要点（速记）

1. 筛查：超声首选，FNAB确诊
2. 分型：DTC（90%）、MTC、ATC，预后差异大
3. 手术：最小腺叶 + 峡部，全甲状腺 + 淋巴结清扫为标准
4. DTC 三联：手术 +¹³¹I（高危）+TSH 抑制
5. 分层：复发风险分层决定 ¹³¹I 与 TSH 目标
6. MTC：手术 + 降钙素监测 + 靶向
7. ATC：综合治疗，预后差

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七、临床决策路径（极简）

• 微小癌（低危） → 腺叶 + 峡部切除
• DTC（中 / 高危） → 全甲状腺切除 + 中央区清扫 ±¹³¹I+TSH 抑制
• MTC → 全甲状腺 + 双侧颈清扫 + 降钙素 / CEA 监测
• ATC → 手术 ± 放化疗 / 姑息