原发性肺癌诊疗规范（2018 年版）权威解读

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一、流行病学与高危人群筛查

1. 高危人群定义（必须筛查）

• 年龄≥40 岁且具备以下任一危险因素：
  • 吸烟≥20 包 / 年（含戒烟＜15 年）
  • 被动吸烟、长期油烟 / 煤烟暴露
  • 职业暴露（石棉、氡、砷、铬、镍）
  • 肺癌家族史、既往恶性肿瘤史
  • 慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺结核病史
   

2. 筛查方案（首选低剂量 CT）

• 方法：低剂量螺旋 CT（LDCT）（辐射剂量≈1/5 常规 CT）
• 频率：每年 1 次（连续筛查，异常者缩短间隔）
• 阳性结节判定：
  • 基线：非钙化结节≥5mm
  • 年度：新发结节、原有结节增大 / 实性成分增加
   
• 流程：5-8mm 结节3-6 个月复查；≥8mm增强 CT/PET-CT/ 活检

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二、诊断规范（“五步诊断法”）

1. 临床表现

• 早期：无症状或刺激性干咳、痰中带血、胸痛、气短
• 中晚期：持续咯血、声音嘶哑、吞咽困难、胸水、上腔静脉综合征
• 转移：骨痛、头痛、肝区痛、锁骨上淋巴结肿大
• 副癌综合征：杵状指、库欣综合征、高钙血症、肌无力

2. 影像学检查（必选）

• 胸部增强 CT（首选）：定位、定性、T/N 分期（纵隔淋巴结≥1cm 为异常）
• 腹部 CT / 超声：排查肝、肾上腺转移
• 骨扫描：筛查骨转移（骨痛 / 高钙血症必查）
• 头颅增强 MRI：排查脑转移（晚期 / 小细胞肺癌必查）
• PET-CT（Ⅱ 级推荐）：全身分期、隐匿转移、疗效评估（Ⅲ-Ⅳ 期首选）

3. 实验室检查

• 常规：血常规、肝肾功能、电解质、凝血
• 肿瘤标志物（联合检测）龙门县人民政府：
  • NSCLC：CEA、SCC、CYFRA21-1
  • SCLC：NSE、ProGRP
   

4. 病理与分子诊断（金标准）

（1）获取途径

• 纤维支气管镜：中央型肺癌（活检 / 刷检）
• 经皮肺穿刺（CT 引导）：周围型肺癌
• 胸腔镜 / 纵隔镜：淋巴结 / 胸膜活检
• 胸水 / 痰液细胞学：晚期姑息

（2）病理分型（2015 WHO）

• 非小细胞肺癌（NSCLC，85%）
  • 腺癌（最常见，含贴壁 / 腺泡 / 乳头 / 微乳头 / 实性）
  • 鳞癌
  • 大细胞癌、腺鳞癌
   
• 小细胞肺癌（SCLC，15%）
  • 经典型、复合型
   

（3）分子检测（必做，晚期优先）

• NSCLC 必检：EGFR、ALK、ROS1
• 可选：BRAF V600E、c-MET、HER2、RET、PD-L1 表达

5. 分期（第 8 版 UICC/AJCC，核心）

T（原发肿瘤）

• Tis：原位癌
• T1：≤3cm（T1a≤1cm，T1b1-2cm，T1c2-3cm）
• T2：3-5cm；或侵犯主支气管（距隆突＜2cm）、脏层胸膜、阻塞性肺炎 / 肺不张
• T3：5-7cm；或侵犯胸壁、膈神经、心包、同一肺叶卫星灶
• T4：＞7cm；或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、同侧不同肺叶

N（区域淋巴结）

• N0：无转移
• N1：肺门 / 支气管旁淋巴结
• N2：纵隔淋巴结（同侧）
• N3：对侧纵隔 / 肺门、锁骨上淋巴结

M（远处转移）

• M0：无远处转移
• M1a：恶性胸水 / 心包积液、胸膜结节、对侧肺叶转移
• M1b：单发远处转移（脑、骨、肝、肾上腺）
• M1c：多发远处转移

临床分期

• 隐匿癌：TxN0M0
• 0 期：TisN0M0
• Ⅰ 期：ⅠA（T1abcN0M0）、ⅠB（T2aN0M0）
• Ⅱ 期：ⅡA（T2bN0M0）、ⅡB（T3N0M0、T1-2N1M0）
• Ⅲ 期：ⅢA（T3N1、T4N0-1、T1-2N2）；ⅢB（T3-4N2、T1-2N3）；ⅢC（T3-4N3）
• Ⅳ 期：ⅣA（M1a/b）、ⅣB（M1c）

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三、治疗规范（按病理 / 分期精准施治）

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

1. 早期（Ⅰ-Ⅱ 期）：手术根治（首选）

• 术式：
  • 肺叶切除术 + 系统淋巴结清扫（标准，≥15 枚淋巴结）
  • 亚肺叶切除（楔形 / 肺段）：≤2cm、贴壁型、高龄 / 肺功能差
   
• 禁忌：严重心肺功能不全、广泛转移
• 切缘阳性：再次手术；不能手术者术后放疗
• 不能手术：立体定向放疗（SBRT）（局部控制率≈手术）
• 术后辅助：
  • ⅠA-ⅠB：不推荐辅助化疗 / 放疗
  • Ⅱ 期：含铂双药辅助化疗（4 周期）（顺铂 + 培美曲塞 / 紫杉醇 / 吉西他滨）
   

2. 局部晚期（Ⅲ 期）：多学科综合治疗

（1）可切除（ⅢA）

• T3-4N1、T4N0：手术 + 辅助化疗
• N2 单组 / 小体积：新辅助化疗 ± 放疗→手术→辅助治疗

（2）不可切除（ⅢB-ⅢC）：同步放化疗（Ⅰ 级推荐）

• 放疗：60-66Gy/30-33f（IMRT/VMAT）
• 化疗：顺铂 + 依托泊苷 / 紫杉醇 / 培美曲塞（同步）
• 巩固治疗：放化疗后免疫巩固（Durvalumab）（Ⅲ 期新标准）

3. 晚期（Ⅳ 期）：精准治疗（分子分型优先）

（1）驱动基因阳性（一线靶向）

• EGFR 敏感突变（19del/L858R）
  • 一线：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼
  • 耐药后：T790M→奥希替尼；无 T790M→化疗 ± 免疫
   
• ALK 融合
  • 一线：克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼
  • 耐药后：劳拉替尼或化疗
   
• ROS1 融合：克唑替尼

（2）驱动基因阴性

• 非鳞癌：培美曲塞 + 铂类 ± 贝伐珠单抗（一线）
• 鳞癌：紫杉醇 / 吉西他滨 / 长春瑞滨 + 铂类（一线）
• 免疫治疗：PD-1/PD-L1 抑制剂（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）
  • PD-L1≥50%：单药免疫（一线）
  • PD-L11%-49%：免疫 + 化疗
  • PD-L1＜1%：化疗 ± 免疫
   

（3）寡转移（M1b）

• 原发灶 + 转移灶根治性治疗（手术 / SBRT）+ 全身治疗

（二）小细胞肺癌（SCLC）

1. 局限期（T1-4N0-3M0，可放疗覆盖）

• 标准：同步放化疗（Ⅰ 级推荐）
  • 化疗：EP 方案（顺铂 + 依托泊苷）（4-6 周期）
  • 放疗：45Gy/30f（每日 2 次）或60-70Gy/30-35f（每日 1 次）
   
• 手术：极少数T1-2N0（术后辅助化疗）
• 预防性脑照射（PCI）：放化疗后 CR/PR（降低脑转移，提高生存）

2. 广泛期（M1a/b/c）

• 一线：EP/IP 方案（顺铂 / 卡铂 + 依托泊苷 / 伊立替康）（4-6 周期）
• 局部巩固：化疗后胸部放疗 + PCI（改善生存）
• 二线：拓扑替康、紫杉醇、多西他赛、伊立替康
• 免疫：PD-L1 抑制剂 + 化疗（一线新标准）

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四、并发症与支持治疗

1. 治疗相关并发症

• 术后：肺部感染、肺不张、支气管胸膜瘘、乳糜胸、喉返神经损伤
• 放疗：放射性肺炎、食管炎、骨髓抑制、皮肤反应
• 化疗：恶心呕吐、骨髓抑制、肾损伤、神经毒性
• 靶向：皮疹、腹泻、肝损伤、间质性肺炎
• 免疫：免疫性肺炎、肝炎、肠炎、内分泌异常（激素冲击）

2. 支持治疗

• 呼吸道管理：吸氧、排痰、止血、支架（气道梗阻）
• 疼痛管理：三阶梯止痛（NSAIDs→弱阿片→强阿片）
• 营养支持：肠内 / 肠外营养，纠正低蛋白
• 心理干预：抑郁 / 焦虑筛查与干预

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五、随访规范（终身）

1. 随访周期

• Ⅰ-Ⅱ 期：2 年内每 3 个月；3-5 年每 6 个月；5 年后每年
• Ⅲ-Ⅳ 期：2 年内每 2-3 个月；3-5 年每 3-6 个月；5 年后每年

2. 随访项目

• 必查：胸部增强 CT、肿瘤标志物、腹部超声
• 选查：头颅 MRI、骨扫描、PET-CT（可疑复发）
• 功能：肺功能、生活质量、症状评估

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六、2018 版核心要点（速记）

1. 筛查：LDCT 每年 1 次，高危人群 40 岁起
2. 分期：第 8 版 TNM，精准分层
3. 早期：手术 + 系统淋巴结清扫，Ⅰ 期不辅助
4. 局部晚期：同步放化疗，不可切首选
5. 晚期：分子分型优先，EGFR/ALK/ROS1 靶向，无驱动免疫 + 化疗
6. SCLC：同步放化疗（局限）、EP 化疗（广泛）+PCI
7. 全程：MDT、规范随访、支持治疗、并发症防控

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七、临床决策路径（极简）

• 0-Ⅰ 期 → 手术 / SBRT
• Ⅱ 期 → 手术 + 辅助化疗
• ⅢA 可切 → 手术 ± 新辅助 + 辅助
• ⅢB-ⅢC 不可切 → 同步放化疗 ± 免疫巩固
• Ⅳ 期驱动基因 + → 对应靶向治疗
• Ⅳ 期驱动基因 - → 免疫 ± 化疗
• SCLC 局限期 → 同步放化疗 + PCI
• SCLC 广泛期 → 化疗 ± 免疫 + 局部巩固 + PCI