化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018 年版）

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一、CINV 分型与临床意义（共识核心分类）

1. 按发生时间分型

• 急性呕吐：化疗后 0~24h，5-HT3 通路主导，发生率高、起病急
• 延迟性呕吐：化疗后 24~120h，NK1 通路主导，持续久、管理难、影响生活质量
• 预期性呕吐：化疗前发生，条件反射、焦虑相关，预防失败易诱发
• 爆发性呕吐：预防后仍发作，需解救治疗
• 难治性呕吐：多周期预防 / 解救失败，后续仍发作

2. 致吐风险分级（静脉化疗）

• 高度致吐（HEC）：发生率 >90%
   
  顺铂、AC 方案（蒽环 + 环磷酰胺）、环磷酰胺≥1.5g/m²、卡铂 AUC≥4
• 中度致吐（MEC）：发生率 30%~90%
   
  奥沙利铂、卡铂 AUC<4、伊立替康、多柔比星 < 60mg/m²、表柔比星≤90mg/m²
• 轻度致吐（LEC）：发生率 10%~30%
   
  5-FU、吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（单药）
• 低度致吐（MEC）：发生率 <10%
   
  长春瑞滨、利妥昔单抗、贝伐珠单抗

3. 高危因素（共识强调个体化）

• 女性、年龄＜50 岁、既往 CINV、晕动症、焦虑、低酒精摄入、妊娠呕吐史
• 合并：脑转移、肠梗阻、电解质紊乱、前庭功能障碍、尿毒症

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二、全程管理核心原则（上海共识特色）

1. 预防优先、全程覆盖：急性 + 延迟期全程预防，首周期即达标
2. 分层精准：按致吐风险 + 高危因素 + 既往史个体化方案
3. 多模式联合：药物 + 心理 + 饮食 + 护理综合干预
4. 动态调整：每周期评估，失败即升级方案
5. 人文关怀：控制预期性呕吐、提升依从性与生活质量

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三、分层预防方案（核心推荐）

1. 高度致吐（HEC）

• 急性期（0~24h）：三联首选
   
  5-HT3RA（第 1 天）+ 地塞米松（DXM，第 1 天）+ NK1RA（第 1~3 天）± 劳拉西泮 ± 抑酸剂
  • 5-HT3RA：帕洛诺司琼（长效，首选）、昂丹司琼、格拉司琼
  • NK1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦
  • 备选：5-HT3RA+DXM+NK1RA + 奥氮平（四联）
   
• 延迟期（24~120h）：
   
  DXM（第 2~4 天）+ NK1RA（第 2~3 天）± 劳拉西泮
   
  备选：DXM+NK1RA + 奥氮平 / 米氮平；DXM + 沙利度胺

2. 中度致吐（MEC）

• 急性期：5-HT3RA+DXM±NK1RA± 劳拉西泮
   
  高危患者（多因素）：三联（加 NK1RA）
• 延迟期：5-HT3RA+DXM±NK1RA± 劳拉西泮

3. 轻度 / 低度致吐（LEC）

• 单药预防：5-HT3RA 或 DXM 或 甲氧氯普胺 ± 劳拉西泮
• 高危者可升级为两药联合

4. 口服化疗药

• 按致吐风险分级，每日口服止吐至化疗结束后 2~3 天

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四、特殊类型 CINV 管理（共识重点）

1. 预期性呕吐

• 预防：首周期完全控制 CINV、心理疏导、放松训练、音乐疗法
• 治疗：劳拉西泮（化疗前）+ 行为干预，必要时加奥氮平

2. 爆发性呕吐（解救）

• 原则：加用不同机制药物、优化剂量 / 频次、联合镇静 / 抑酸 / 补液
• 推荐：奥氮平、甲氧氯普胺、苯海拉明、氟哌啶醇、东莨菪碱、大麻素类

3. 难治性呕吐

• 升级方案：四联（5-HT3RA+DXM+NK1RA + 奥氮平）、换长效 5-HT3RA
• 联合：沙利度胺、米氮平、抗焦虑、营养支持、中医（针灸 / 穴位）

4. 老年 / 体弱 / 肝肾功能不全

• 减量、慎用 DXM、避免长效制剂、加强监测

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五、非药物全程支持（上海共识特色）

1. 心理干预

• 疗前沟通、认知行为治疗、放松训练、降低焦虑

2. 饮食指导

• 少食多餐、清淡易消化、温凉、避免辛辣油腻气味、高蛋白高能量

3. 护理与环境

• 口腔护理、环境通风、避免刺激气味、舒适体位

4. 中医辅助

• 针灸（内关、足三里）、穴位按压、生姜、半夏厚朴汤

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六、全程随访与质量控制（创新点）

• 随访周期：化疗开始至化疗后第 5 天（覆盖全程）
• 随访方式：住院监测、出院后电话 / 微信随访
• 记录内容：恶心呕吐分级（CTCAE）、频次、持续时间、用药、电解质、营养、生活质量
• 质量控制：纳入上海化疗质控督查、推广无呕病房建设

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七、共识核心推荐速记

1. 首周期达标：预防优先、全程覆盖（急性 + 延迟）
2. HEC 必三联：5-HT3RA+DXM+NK1RA ± 奥氮平
3. MEC 个体化：基础两联，高危加 NK1RA
4. 失败即升级：爆发 / 难治加奥氮平 / 沙利度胺
5. 预期防为主：首周期控制 + 心理干预
6. 多模式综合：药物 + 心理 + 饮食 + 护理 + 中医
7. 全程随访：化疗至第 5 天、动态调整、质控督查

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八、临床价值

• 完全控制率提升：HEC 从 40%→75%~85%
• 减少延迟性呕吐：发生率下降 50%+
• 降低预期性 / 爆发性：减少化疗中断、提升依从性
• 改善生活质量：减少代谢紊乱、营养不良、焦虑抑郁