中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南（2021 版）

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一、核心定义与原理

• TACE：经皮穿刺动脉，将化疗药与栓塞剂（碘化油 / 微球）注入肿瘤供血动脉，双重杀伤（局部化疗 + 缺血坏死）
• 分类
  • cTACE（常规）：碘化油 + 化疗药乳剂 + 颗粒栓塞（临床主流）
  • DEB-TACE（载药微球）：药物洗脱微球，缓释、全身副反应小
   
• 核心依据：HCC90% 血供来自肝动脉，正常肝70%~75% 血供来自门静脉

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二、适应证（核心分层）

1. 绝对适应证（首选）

• BCLC B 期（中期）：多发结节、无血管侵犯 / 远处转移、Child-Pugh A/B、ECOG 0~1
• 不能手术 / 消融的单发 / 多发 HCC

2. 相对适应证

• BCLC C 期：局限肝内、无广泛转移 / 恶液质，可控制门静脉癌栓
• 降期转化：初始不可切，TACE± 靶向 / 免疫，争取手术 / 移植
• 术后辅助：高危复发（多发、大肿瘤、微血管侵犯、切缘阳性、AFP 未降）
• 破裂出血、动静脉瘘、疼痛的姑息止血 / 减症

3. 禁忌证（严格）

• Child-Pugh C、严重黄疸、难治性腹水、肝性脑病
• 门静脉主干完全癌栓、无向肝血流
• 严重肝肾功能衰竭、凝血障碍、感染、恶液质
• ECOG≥2、预期生存期＜3 个月

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三、术前评估（必查）

1. 肝功能（核心）

• Child-Pugh 分级：仅 A/B 级可行
• ALBI 评分：推荐 1~2 级（≤-1.39）
• ICG-R15：≤30%（＞30% 慎用）

2. 肿瘤评估

• 影像学：增强 CT/MRI（1 个月内）→ 大小、数目、血供、血管侵犯、转移
• 肿瘤标志物：AFP、AFP-L3、PIVKA-II
• 分期：BCLC、CNLC 分期

3. 安全性

• ECOG 0~1、凝血功能、肾功能、血常规、乙肝 / 丙肝病毒载量

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四、操作规范（标准化流程）

1. 入路与造影

• 常规：股动脉 Seldinger 穿刺
• 备选：桡动脉（下肢血管差、长期卧床）
• 造影：腹腔干 / 肝总动脉→ 动脉 / 实质 / 静脉期；查侧支（肠系膜上、膈下、胃左动脉）

2. 药物与栓塞剂

• 化疗药（单药 / 两药联合）
  • 表柔比星 50~70mg/m²（首选）
  • 多柔比星 40~60mg/m²
  • 吡柔比星 30~50mg/m²
  • 奥沙利铂 85~130mg/m²
   
• 栓塞剂
  • 碘化油：5~20mL（载药、标记、栓塞）
  • 微球：100~300μm/300~500μm（DEB-TACE）
  • 明胶海绵颗粒：临时栓塞、补栓
   

3. 关键原则（A 级）

• 超选择插管：至肿瘤段 / 亚段动脉，保护正常肝实质
• 避免栓塞：胆囊动脉、胃十二指肠动脉、正常肝动脉
• 栓塞终点
  • 超选择：导管端血流停滞、肿瘤无强化
  • 肝叶：“干树枝状”、保留主干、5min 复查无残留
   

4. 特殊情况

• 动静脉瘘：先封堵瘘口再 TACE
• 门静脉癌栓：限门脉分支、有向肝血流；慎用大范围栓塞

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五、术后管理

1. 常规处理

• 制动：穿刺侧下肢平卧 12~24h
• 补液：水化、保肝、抑酸、止吐、止痛
• 抗感染：选择性使用

2. 栓塞后综合征（最常见）

• 表现：发热、腹痛、恶心、呕吐、肝功能一过性升高
• 处理：对症（退热、止痛、止吐、保肝），3~7 天缓解

3. 并发症防治

• 异位栓塞（胆囊、胃肠、脊髓、肺）：严格超选、透视监控
• 肝衰竭：严控适应证、避免过度栓塞、术后保肝
• 出血 / 血肿：压迫止血、凝血纠正
• 感染 / 脓肿：无菌操作、术后抗生素

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六、疗效评价与随访

1. 评价标准（mRECIST）

• CR：所有病灶动脉期强化消失
• PR：肿瘤强化直径总和缩小≥30%
• SD：缩小＜30% 或增大＜20%
• PD：增大≥20% 或新发病灶

2. 随访计划

• 首次：术后 4~6 周（CT/MRI+AFP + 肝功能）
• 有效：每 3 个月复查，CR/PR 后每 3 个月 1 次，持续 2 年
• SD：2~3 个月再评估，可重复 TACE
• PD：2 次 TACE 无效→ 联合靶向 / 免疫 / 放疗

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七、联合治疗（2021 版新增重点）

1. TACE + 靶向（A 级）

• 仑伐替尼：高肿瘤负荷、超出 Up-to-seven 标准
• 索拉非尼、瑞戈非尼：进展 / 复发二线

2. TACE + 免疫（A 级）

• PD-1/PD-L1 抑制剂：联合靶向（T+A、“可乐组合”）

3. TACE + 局部

• 消融（RFA/MWA）：≤3cm 残留 / 复发
• 放疗（SBRT）：门静脉癌栓、局部残留

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八、共识核心要点速记

1. 地位：BCLC B 期 HCC首选，不可切 HCC 核心治疗
2. 准入：Child-Pugh A/B、ALBI 1~2、ECOG 0~1、无主干癌栓
3. 操作：超选择、精准栓塞、保护正常肝
4. 方案：cTACE 主流；DEB-TACE 用于大肿瘤、需多次治疗
5. 重复：有效每 3 个月；2 次无效即转联合
6. 联合：TACE + 靶向 ± 免疫为中晚期标准趋势

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九、临床价值

• 客观缓解率：50%~70%
• 中位生存期：BCLC B 期 25~30 个月
• 联合治疗：生存期提升至 36 个月以上