《恶性肿瘤放疗患者营养治疗专家共识（2018 版）》摘译与解读

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一、共识背景与核心原则

1. 临床现状

• 恶性肿瘤放疗患者营养不良发生率 40%~80%
• 营养不良危害：增加放疗副反应、延长住院、降低放疗精准度、中断治疗、减少生存率、恶化生活质量

2. 核心原则（A 级推荐）

1. 全程营养管理：贯穿放疗前、中、后 “围放疗期”
2. 分层评估干预：NRS 2002 筛查 + PG‑SGA 评估 + RTOG 放射损伤分级，个体化干预
3. 五阶梯治疗：优先肠内、慎用肠外，逐级递进
4. 精准供给：动态调整能量、蛋白质与营养素

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二、营养筛查与评估（核心流程）

1. 三级诊断体系

1. 营养风险筛查（所有患者必做）
   • 工具：NRS 2002（A 级）
   • 标准：≥3 分为有营养风险，需进一步评估
    
2. 营养状况评估（风险阳性者）
   • 工具：PG‑SGA（患者主观整体评估）（A 级）
   • 分级：
     • 0~1 分：无 / 可疑营养不良
     • 2~3 分：轻度营养不良
     • 4~8 分：中度营养不良
     • ≥9 分：重度营养不良
      
    
3. 综合测定：实验室、人体成分、影像学、放射损伤（RTOG 分级）

2. 放疗分期评估要点

• 放疗前：PG‑SGA 评分 → 制定基线方案
• 放疗中：PG‑SGA + RTOG 急性放射损伤分级 → 动态调整
• 放疗后：PG‑SGA + RTOG 晚期放射损伤分级 → 康复与随访

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三、营养治疗适应证（非全员常规）

• PG‑SGA ≥4 分（中 / 重度营养不良）
• NRS 2002 ≥3 分（有营养风险）
• 1 个月体重下降 >5% 或 6 个月 >10%
• BMI <18.5 kg/m²
• 经口摄入 < **60%** 目标量 > 3~5 天
• 严重放疗副反应（黏膜炎、肠炎、吞咽困难）致进食障碍

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四、五阶梯营养治疗模式（核心干预路径）

阶梯 1：饮食 + 营养教育

• 适用：轻度风险 / 营养不良，摄入≥60% 目标量
• 内容：饮食指导、口腔护理、食欲刺激、少食多餐
• 目标：维持经口进食，预防恶化

阶梯 2：饮食 + 口服营养补充（ONS）

• 首选核心方式（A 级）
• 适用：摄入 <60% 目标量，轻‑中度黏膜炎 / 吞咽痛
• 方案：高能量密度、高蛋白、易消化制剂，每日 400~600 kcal
• 疗程：放疗全程 + 术后 1~3 个月

阶梯 3：完全肠内营养（TEN）

• 适用：无法经口 / ONS 达标、重度黏膜炎、吞咽梗阻、高位肠瘘
• 途径（四阶梯）：口服→鼻胃管→鼻肠管→胃 / 空肠造口（优先无创）
• 预防性置管（B 级）
  • 不推荐常规预防性置管
  • 头颈部 / 胸部放疗高危可考虑：体重明显丢失、BMI<18.5、严重吞咽梗阻、预期重度黏膜炎
   

阶梯 4：部分肠内 + 部分肠外营养（PEN+PPN）

• 适用：肠内不足目标量 60%、重度放射性肠炎、肠功能部分衰竭

阶梯 5：完全肠外营养（TPN）

• 适用：肠完全不可用（严重黏膜炎、肠梗阻、肠衰竭、高流量瘘）（A 级）
• 原则：肠功能恢复即过渡到肠内

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五、营养素供给标准（精准量化）

1. 能量（B 级）

• 目标：25~30 kcal/(kg·d)
• 动态调整：
  • 稳定：25 kcal/(kg·d)
  • 应激 / 黏膜炎 / 体重下降：30~35 kcal/(kg·d)
  • 老年 / 体弱 / 心肺功能差：20~25 kcal/(kg·d)
   

2. 蛋白质（B 级）

• 常规：1.2~1.5 g/(kg·d)
• 严重营养不良 / 黏膜炎 / 术后：1.5~2.0 g/(kg·d)
• 恶液质 / 重症：≥2.0 g/(kg·d)
• 优质蛋白占比 >50%（乳清蛋白、鱼、蛋、奶、瘦肉）

3. 脂肪与碳水

• 脂肪：30%~40% 总能量（中链甘油三酯 MCT 优先）
• 碳水：40%~50%（低糖、低升糖，减少精制糖）
• 膳食纤维：25~30 g/d（腹泻 / 肠炎时减量）

4. 特殊营养素（A 级 / B 级）

• 谷氨酰胺（A 级）：20~30 g/d，预防 / 减轻口腔 / 食管黏膜炎、放射性肠炎
• ω‑3 脂肪酸（B 级）：1~2 g/d，抗炎、改善食欲、减少体重丢失
• 维生素 / 矿物质：常规补充（尤其维生素 B 族、C、D、锌、硒）

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六、部位特异性放疗营养要点

1. 头颈部肿瘤（高风险）

• 问题：口腔黏膜炎、吞咽痛、口干、味觉改变、张口困难
• 策略：早期 ONS、预防性置管（高危）、冷流质、黏膜保护、强化谷氨酰胺

2. 胸部肿瘤（食管 / 肺癌）

• 问题：放射性食管炎、吞咽痛、梗阻、胸骨后痛
• 策略：流质 / 半流质 ONS、鼻胃管（重度）、镇痛、黏膜修复

3. 腹部 / 盆腔肿瘤（胃 / 结直肠 / 胰腺）

• 问题：放射性肠炎、腹泻、腹痛、恶心、吸收不良
• 策略：低渣、低脂、少乳糖、益生菌、谷氨酰胺、短肽制剂

4. 脑部肿瘤

• 问题：颅高压、恶心、呕吐、吞咽障碍
• 策略：高能量密度、少量多餐、防误吸、鼻肠管

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七、放疗副反应营养干预（核心）

1. 放射性黏膜炎（口腔 / 食管）

• 分级干预：
  • 1~2 级：ONS + 谷氨酰胺、冷流质、黏膜保护
  • 3~4 级：鼻胃管 TEN、镇痛、抗炎、暂停经口
   
• 禁忌：辛辣、过烫、粗糙、酸性、酒精

2. 放射性肠炎（腹泻 / 腹痛）

• 方案：低渣低脂、少乳糖、益生菌、谷氨酰胺
• 严重：短肽制剂、部分肠外营养

3. 恶心呕吐

• 策略：清淡、温凉、少量多餐、止吐、高碳水低脂

4. 吞咽困难 / 梗阻

• 方案：流质 / 糊状 ONS、鼻胃管、胃造口（高危预防性）

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八、肠外营养指征与原则（A 级）

指征

• 肠内无法达标（<60% 目标量>5 天）
• 严重黏膜炎、肠梗阻、肠衰竭、高流量瘘、严重吸收不良

原则

• 优先肠内、肠外仅为补充 / 替代
• 尽早过渡至肠内（肠道功能恢复）
• 规范导管护理，预防感染与代谢并发症

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九、随访与疗效监测

• 放疗中：每周评估体重、摄食、PG‑SGA、RTOG 分级
• 放疗后：
  • 1~3 个月：每 2 周评估
  • 3~6 个月：每月评估
  • 6~12 个月：每 3 个月评估
   
• 监测指标：体重、白蛋白、前白蛋白、摄食量、生活质量、副反应

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十、共识核心推荐速记

1. 必筛查：NRS 2002 + PG‑SGA（A 级）
2. 首选 ONS：不常规预防性置管（A 级）
3. 五阶梯：饮食→ONS→TEN→EN+PN→TPN
4. 能量：25~30 kcal/(kg·d)，蛋白 1.2~2.0 g/(kg·d)
5. 特殊营养素：谷氨酰胺（黏膜炎 / 肠炎）、ω‑3（抗炎）
6. 部位化：头颈部 / 胸部早干预、腹部低渣低脂
7. 肠外慎用：仅肠不可用或肠内不足时

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十一、临床价值

• 降低营养不良：发生率下降 30%~50%
• 减少中断：放疗非计划中断率降低 40%
• 减轻副反应：3~4 级黏膜炎 / 肠炎发生率下降 50%+
• 提升疗效：局部控制率、总生存率改善
• 优化生活质量：减少疼痛、改善进食、缩短住院