《2018 年法国临床实践指南：胰腺癌的诊断、治疗与随访》摘译

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一、流行病学与基本定义

• 病理类型：** 胰腺导管腺癌（PDAC）** 占 90% 以上，为指南核心覆盖对象。
• 预后：总体 5 年生存率仅7%~8%，预计 2030 年将成为欧洲第二大癌症死因。
• 高危因素：吸烟、肥胖、慢性胰腺炎、新发糖尿病、家族性胰腺癌综合征（BRCA1/2、PALB2、Lynch 等）。

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二、诊断与术前评估（核心推荐）

1. 影像学（首选与分期）

• 胸腹盆薄层增强 CT（≤1mm 层厚）：首选（A 级）
  • 评估可切除性、血管侵犯、远处转移
  • 报告必须含：大小、部位、胰胆管扩张、血管接触、转移
   
• MRI+MRCP+DWI：CT 禁忌 / 不确定时替代，检出微小肝转移更优（B 级）
• 超声内镜（EUS）：
  • 诊断隐匿病灶、定性（B 级）
  • EUS-FNA：获取病理（C 级）
   
• PET-CT：仅用于怀疑远处转移（C 级）

2. 肿瘤标志物

• CA19-9：
  • 诊断：>100 U/mL提示恶性；>500 U/mL高度提示转移（B 级）
  • 预后：术前 **<100 U/mL** 预后好；治疗后下降提示有效
  • 注意：Lewis 抗原阴性（约 5%~10%）可假阴性
   

3. 可切除性标准（法国分层）

1. 可切除（Resectable）
   • 无远处转移
   • 动脉：无接触 / 接触 < 180°（SMA、Celiac、HA）
   • 静脉：SMV/PV可重建 / 无侵犯
    
2. 临界可切除（Borderline）
   • 动脉接触180°~270°
   • 静脉严重狭窄 / 闭塞但可重建
    
3. 局部进展（Unresectable）
   • 动脉 **>270°/ 包绕 **
   • 静脉无法重建
   • 腹膜后广泛侵犯
    
4. 转移性（Metastatic）
   • 肝、肺、腹膜等远处转移
    

4. 病理与分子

• 必须病理确诊再行姑息 / 系统性治疗（A 级）
• 推荐检测：BRCA1/2、PALB2（指导铂类 / 奥拉帕利）、错配修复（MMR）/MSI（指导免疫治疗）（B 级）

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三、外科治疗（根治性）

1. 手术指征与中心

• 仅可切除 / 临界可切除、无转移、体能状态好（A 级）
• 强烈推荐在年手术量 > 20 例的胰腺专科中心手术（A 级）
  • 死亡率显著降低（<3% vs 普通中心> 10%）
   

2. 术式规范

• 胰头癌：标准胰十二指肠切除术（PD）+ D2 淋巴结清扫（A 级）
• 胰体尾癌：远端胰切除术 + 脾切除（A 级）
• 淋巴结清扫：≥15 枚淋巴结送检（A 级）
• 切缘：R0 切除（无瘤）为目标；R1（镜下阳性）预后差

3. 临界可切除：新辅助治疗

• 推荐新辅助化疗（2~4 个月）再评估（A 级）
• 方案：mFOLFIRINOX（首选）或 吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇（B 级）

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四、辅助治疗（术后）

1. 适用人群

• 所有 R0/R1 切除、体能好（A 级）
• 启动时间：术后 4~8 周内（A 级）
• 疗程：6 个月（A 级）

2. 方案推荐（优先级）

1. mFOLFIRINOX（无 5-FU / 心脏禁忌）：
   • 中位 OS 21.6 个月（vs 吉西他滨 12.8 个月）（A 级）
    
2. 吉西他滨 + 卡培他滨（B 级）
3. 吉西他滨单药（老年 / 体弱）（B 级）
4. 5-FU/LV（B 级）

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五、局部进展期胰腺癌（LAPC）

1. 一线治疗

• 首选化疗，不推荐常规放化疗（无生存获益）（A 级）
• 方案：mFOLFIRINOX 或 吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇（A 级）

2. 放化疗指征

• 仅限化疗后稳定、局部局限、无转移的选择性病例（C 级）

3. 转化治疗

• 化疗后降期者，多学科评估手术（C 级）

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六、转移性胰腺癌（一线 / 二线）

1. 一线（体能好：PS 0~1）

• mFOLFIRINOX（A 级）
• 吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇（A 级）

2. 一线（体能差：PS 2）

• 吉西他滨单药或卡培他滨单药（B 级）

3. 二线治疗

• 一线 FOLFIRINOX 进展：5-FU/LV + 伊立替康脂质体 或 5-FU/LV + 奥沙利铂（B 级）
• 一线吉西他滨进展：5-FU/LV + 奥沙利铂 或 5-FU/LV + 伊立替康（B 级）

4. 靶向 / 免疫

• BRCA1/2 突变：铂类化疗后奥拉帕利维持（B 级）
• dMMR/MSI-H：PD-1 抑制剂（B 级）

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七、姑息与支持治疗

1. 梗阻性黄疸

• 内镜支架（金属） 首选（A 级）
• 无法内镜：PTCD（B 级）

2. 十二指肠梗阻

• 内镜支架 或 胃肠吻合（B 级）

3. 疼痛

• 三阶梯止痛+ 神经阻滞（EUS / 术中）（A 级）

4. 营养

• 早期营养支持、胰酶替代（A 级）

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八、随访与复发

1. 根治术后随访

• 前 2 年：每 3 个月（CA19-9+CT）
• 2~5 年：每 6 个月
• 5 年以上：每年

2. 复发治疗

• 局部复发：化疗 ± 放化疗（B 级）
• 远处转移：按转移性胰腺癌一线 / 二线（A 级）

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九、法国指南核心特色（与 NCCN/ESMO 区别）

1. 强推专科中心化：手术集中于高容量中心（A 级）
2. LAPC 否定常规放化疗：以化疗为核心（A 级）
3. 辅助 mFOLFIRINOX 为首选：证据级别最高
4. 临界可切除必新辅助：不直接手术
5. 分子检测（BRCA、MMR） 常规化

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十、核心要点速记

• 诊断：薄层 CT 首选，EUS-FNA 病理，CA19-9 辅助
• 分期：可切除 / 临界 / 局部进展 / 转移
• 手术：专科中心、R0、D2 清扫
• 辅助：mFOLFIRINOX（首选）、6 个月
• 局部进展：化疗优先，不放疗
• 转移：FOLFIRINOX 或吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇
• 靶向：BRCA 用奥拉帕利；dMMR 用免疫