驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识（2019 年版）

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一、诊断与评估规范

1. 脑实质转移诊断

• 金标准：增强 MRI（首选），优于 CT
• 临床诊断：NSCLC 病史 + MRI/CT 脑内病灶，排除其他病变
• 症状：头痛、呕吐、肢体偏瘫、癫痫、认知障碍

2. 软脑膜转移（LM）诊断

• 确诊：脑脊液找到肿瘤细胞
• 临床诊断：典型症状 + MRI 软脑膜强化（脑脊液阴性亦可）
• 脑脊液采集：≥5mL（推荐 10mL），30min 内处理（≤90min）；最多3 次腰穿
• 症状：剧烈头痛、颅神经麻痹、颈项强直、精神异常

3. 驱动基因检测（强推荐）

• 必检：EGFR、ALK、ROS1
• 可选：BRAF、HER2、RET、c-MET
• 标本：肿瘤组织（首选）→血液 / 脑脊液 / 胸腹水（次选）

4. 分层分型（治疗决策关键）

• 寡转移：脑转移灶1~4 个，颅外控制良好
• 多发转移：≥5 个病灶
• 危象：颅高压、脑疝、严重神经功能障碍（急诊处理）

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二、局部治疗规范（手术 / 放疗）

1. 手术治疗

• 适应证
  • 单发转移、颅外控制好、PS 0~1 分
  • 脑转移危象（占位 / 颅高压），脱水无效
  • 病灶＞3cm、位置表浅、易切除
   
• 要点：术后瘤床 SRS，不常规全脑放疗（WBRT）

2. 立体定向放射外科（SRS）

• 寡转移（1~4 个）：优先推荐 SRS，替代手术
• 多发（5~10 个）：SRS 或 WBRT（弱推荐）
• 优势：精准、单次 / 分次、保护脑组织、神经毒性低

3. 全脑放疗（WBRT）

• 适应证：弥漫多发、软脑膜转移、SRS 后复发、无靶向药可用
• 注意：认知功能损伤，尽量后线、靶向无效时使用
• 联合：靶向治疗期间进展，可 SRS/WBRT + 继续靶向

4. 急症处理（脑疝 / 颅高压）

• 脱水（甘露醇 + 激素）无效 → 手术减压 / 脑室引流
• 梗阻性脑积水 → 脑室 - 腹腔分流

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三、靶向治疗核心推荐（驱动基因分层）

1. EGFR 敏感突变（19del/L858R）

• 一线首选：三代 TKI（奥希替尼）（血脑屏障穿透强、颅内 ORR 高）
• 备选：一代（吉非替尼 / 厄洛替尼）、二代（阿法替尼 / 达可替尼）
• 脑转移 / 软脑膜：奥希替尼标准剂量（80mg/d），可加量至160mg/d（LM）

2. ALK 融合阳性

• 一线：一代 TKI（克唑替尼）+ 放疗；或二代 TKI 单药（阿来替尼 / 塞瑞替尼 / 布加替尼）
• 优选：阿来替尼（颅内活性最强、PFS 最长）
• 进展：换二代 / 三代 TKI（洛拉替尼）+ 局部治疗

3. ROS1 融合阳性

• 首选：克唑替尼、塞瑞替尼（颅内有效）
• 进展：劳拉替尼、恩曲替尼

4. 靶向治疗原则

• 优先靶向：驱动阳性、无症状 / 轻症状脑转移，先靶向、后局部
• 局部联合：靶向有效但颅内进展 → TKI+SRS / 手术
• 软脑膜：高渗透 TKI（奥希替尼 / 洛拉替尼）± 鞘注化疗（后线）

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四、综合治疗策略（分层决策）

1. 寡转移（1~4 个，无症状）

• 方案：靶向治疗 ±SRS（优先）
• 顺序：先靶向 4~8 周 → 评估 → SRS 巩固
• 不推荐：初治直接 WBRT

2. 多发转移（≥5 个，无症状）

• 方案：三代 TKI 单药（EGFR）；二代 ALK-TKI 单药
• 进展：TKI+SRS/WBRT

3. 有症状 / 危象

• 流程：脱水 / 激素 → 手术 / SRS 减压 → 靶向治疗
• 关键：先解除危象，再启动靶向

4. 软脑膜转移（LM）

• 核心：高渗透三代 TKI（奥希替尼 / 洛拉替尼）
• 鞘注：全身治疗失败后试用（甲氨蝶呤 / 阿糖胞苷）
• 放疗：全脑 + 全脊髓放疗（姑息）

5. TKI 耐药后策略

• 局部进展：继续 TKI + SRS / 手术
• 全身进展：换新一代 TKI → 化疗 ± 抗血管（贝伐珠单抗）

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五、随访与监测

• 影像学：增强 MRI 每 3 个月1 次
• 基因检测：进展时复测（组织 / 脑脊液）
• 症状：头痛、神经功能、精神状态
• 脑脊液：LM 患者每 4~6 周复查细胞学

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六、共识核心要点速记

1. 诊断：增强 MRI 首选；软脑膜转移脑脊液≥10mL、3 次内、30min 处理
2. 分层：寡转移（1~4）→ SRS + 靶向；多发 → 靶向优先；危象 → 先手术减压
3. 靶向：EGFR→奥希替尼；ALK→阿来替尼；ROS1→克唑替尼
4. 联合：靶向进展 → TKI + 局部治疗（不轻易停药）
5. 软脑膜：三代 TKI 为核心，鞘注后线试用
6. 原则：精准分层、靶向优先、局部联合、最小神经损伤