晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第三版）

---

一、晚期胰腺癌定义（指南明确）

• 病理类型：胰腺导管细胞癌
• 分期标准：TNM 分期（AJCC 第八版）T3N0M0 及以上，含局部进展（侵及腹腔干、肠系膜上动脉 / 肝总动脉）、区域淋巴结转移（N1/N2）或远处转移（M1）
• 核心特征：无法外科手术切除，伴局部侵犯、转移或梗阻、疼痛等并发症

---

二、介入治疗总体原则

1. 目标：控制肿瘤、缓解症状（黄疸、疼痛）、改善生活质量、延长生存期
2. 适用人群：不可切除、术后复发、伴梗阻性黄疸 / 肝转移 / 剧烈癌痛、不耐受全身化疗者
3. 技术体系：动脉灌注化疗、消融、放射性粒子植入、胆道引流 / 支架、腹腔神经丛毁损、穿刺活检

---

三、核心介入技术规范（全文要点）

（一）经皮胰腺穿刺活检术（诊断基础）

1. 适应证

• 胰腺实性 / 囊实性肿块，明确性质、鉴别原发 / 转移癌
• 晚期胰腺癌术前病理确诊

2. 禁忌证

• 绝对：严重出血倾向、急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、大量腹水、全身衰竭
• 相对：凝血障碍未纠正、肝肾功能超正常 1.5 倍、WBC＜3.5×10⁹/L、PLT＜50×10⁹/L

3. 操作要点

• 定位：CT / 超声引导，选最短路径，避大血管、胆管、胆囊
• 进针：胰头 / 体→垂直进针；胰尾→水平 / 斜向进针
• 标本：16~18G 切割针，送病理 + 免疫组化，必要时基因检测

4. 并发症

• 胰瘘、出血、感染、胰腺炎；术后禁食 6h、用生长抑素 3 天、监测淀粉酶

---

（二）动脉灌注化疗 / 栓塞术（一线肿瘤控制）

1. 适应证

• 不可切除原发灶、肝转移灶
• 术后复发、全身化疗无效 / 不耐受
• 联合消融 / 粒子植入增效

2. 禁忌证

• 对比剂过敏、大量腹水、恶液质（ECOG＞2 分）、严重肝肾功能不全、凝血障碍

3. 操作流程

1. 入路：股动脉 Seldinger 穿刺，5F 导管鞘
2. 造影：腹主动脉→选择性腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉
3. 灌注：吉西他滨 + 铂类 / 氟尿嘧啶类，超选择肿瘤供血动脉
4. 栓塞：富血供病灶用微球 / 碘化油栓塞，少血供慎用

4. 周期与随访

• 每 3~4 周 1 次，2~4 次评估；联合靶向 / 免疫需病理 / 基因支持

---

（三）物理消融术（射频 / 微波 / 不可逆电穿孔 IRE）

1. 适应证

• 原发灶≤5cm、无远转、不耐受手术 / 化疗
• 寡转移灶（肝转移≤3 个）、局部残留 / 复发
• IRE 适用于邻近大血管 / 胆管病灶（保护血管结构）

2. 禁忌证

• 肿瘤侵及主胰管、大量腹水、凝血障碍、全身感染、空腔脏器粘连

3. 操作要点

• 定位：CT 引导，体表标记，避血管、胆管、肠道
• 麻醉：全麻 / 镇静镇痛，呼吸配合
• 消融：按 TPS 计划布针，监测温度 / 阻抗，术后 CT 复查有无出血 / 胰瘘

4. 围手术期

• 术前：生长抑素 2~3 天，保肝、纠正黄疸
• 术后：禁食 6h、生长抑素 3 天、抗生素、监测淀粉酶 / 生化

---

（四）¹²⁵I 放射性粒子植入术（局部精准放疗）

1. 适应证

• 不可切除原发灶、术后局部复发
• 消融后残留、伴顽固性疼痛
• 邻近血管 / 胆管无法手术 / 消融者

2. 禁忌证

• 空腔脏器相邻（防穿孔）、大量腹水、凝血障碍、恶液质

3. 操作规范

• 术前：TPS 计划，确定粒子活度（0.5~0.7mCi）、数量、分布
• 定位：CT 引导，18G 植入针，间距 1.0~1.5cm，匹配周边剂量 110~140Gy
• 术后：CT 验证分布，防粒子移位；防护管理（距离 / 时间）

---

（五）胆道梗阻介入治疗（黄疸急救）

1. 技术：PTCD 引流 + 支架置入

2. 适应证

• 胰头癌致梗阻性黄疸、胆红素＞3 倍上限、肝功能损伤
• 术前减黄、无法手术者姑息减黄

3. 操作要点

• 路径：右肝管穿刺（超声 / CT 引导），导丝通过狭窄段
• 引流：外引流（PTCD）→胆汁培养、保肝、降黄
• 支架：金属覆膜支架（通畅期 6~12 个月），双侧梗阻需双支架

4. 并发症

• 出血、胆瘘、感染、支架再狭窄；术后抗生素、保肝、引流护理

---

（六）腹腔神经丛毁损术（CPN，癌痛终极控制）

1. 适应证

• 晚期胰腺癌顽固性腰背部疼痛，药物无效
• 无凝血障碍、腹腔广泛转移者

2. 操作（CT 引导）

• 定位：腹腔干两侧（T12~L1 水平）
• 药物：无水乙醇 / 利多卡因混合液，每侧 5~10mL
• 效果：疼痛缓解率 80%~90%，维持 1~6 个月

3. 并发症

• 体位性低血压、腹泻、局部麻木；对症处理可缓解

---

四、围手术期核心管理（指南重点）

1. 术前
    
   • 梗阻性黄疸：先行PTCD/ERCP 减黄，保肝、补维生素 K
   • 常规：生长抑素 2~3 天、镇咳、镇静、禁食禁水
   • 检查：凝血、肝肾功能、肿瘤标志物（CA199/CEA）、薄层 CT
    
2. 术中
    
   • 精准定位、实时 CT 确认、避重要结构
   • 消融 / 粒子：严格 TPS 计划，保护血管、胆管、肠道
   • 镇痛：消融 / 毁损需充分麻醉，减少应激
    
3. 术后
    
   • 监测：生命体征、腹痛、淀粉酶、出血 / 感染征象
   • 用药：生长抑素 3 天、抗生素、抑酸、黏膜保护
   • 饮食：禁食 6h→流质→半流质，忌高脂高蛋白
    

---

五、并发症处理规范

1. 胰瘘：最常见，禁食、胃肠减压、生长抑素、腹腔引流、抗感染
2. 出血：穿刺 / 消融所致，止血药、介入栓塞、手术（严重时）
3. 感染：脓肿 / 胆管炎，引流 + 广谱抗生素
4. 胰腺炎：禁食、抑酶、补液、监护
5. 支架再狭窄：球囊扩张、再次支架、改外引流

---

六、临床路径推荐（指南流程）

1. 初诊：病理活检→分期评估→判断可切除性
2. 黄疸：先减黄（PTCD / 支架）→肝功能恢复→抗肿瘤介入
3. 肿瘤控制：
   • 病灶≤5cm：消融 +¹²⁵I 粒子（局部根治）
   • 广泛转移：动脉灌注化疗（全身控制）
   • 疼痛为主：CPN 神经毁损（症状优先）
    
4. 随访：每 1~3 个月 CT/MRI、CA199、肝功能，评估疗效与复发

---

七、指南核心要点速记

1. 定义：T3N0M0 以上、不可切除的胰腺导管癌
2. 技术排序：胆道减黄→疼痛控制→肿瘤局部治疗（生存 + 生活质量并重）
3. 首选组合：动脉灌注 + 消融 / 粒子（局部高效）；黄疸→PTCD + 支架；疼痛→CPN
4. 安全底线：术前减黄、生长抑素、精准定位、术后严密监测淀粉酶
5. 定位：晚期胰腺癌姑息治疗核心手段，替代部分手术、弥补全身化疗不足