浙江省乳腺癌新辅助治疗专家共识（2018 年版）

一、适应证与核心意义

• 适用人群
  • 局部晚期乳腺癌：标准初始治疗
  • 可手术乳腺癌：需降期保乳、有辅助系统治疗指征者
   
• 核心价值
  • 提高保乳率、降低腋窝清扫率
  • 体内药敏试验，指导术后辅助策略
  • HER2 阳性、三阴性亚型更易获 pCR，生存获益更显著
   
• 管理要求：必须由外科主导的 MDT 团队全程管理

二、治疗前评估（关键）

• 病理：确诊 +ER/PR/HER2/Ki-67；HER2 (2+) 必做FISH/CISH
• 影像：乳腺MRI（首选）、胸 / 腹 / 盆 CT、骨扫描
• 标记：原发灶Clip / 纹身标记边界；阳性淋巴结建议Clip 标记
• 淋巴结：cN1 可穿刺；状态不明者可行术前 SLNB

三、分子分型方案（核心）

1. HER2 阳性乳腺癌（Ⅰ 级推荐）

• 首选：化疗 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗（双靶向）
  • 方案：TCbHP（多西他赛 + 卡铂 + 曲妥珠 + 帕妥珠）
  • 或：AC-THP（多柔比星 + 环磷酰胺→紫杉 + 双靶）
   
• 次选：化疗 + 曲妥珠单抗（单靶）
• 疗程：4~6 周期；术后完成1 年靶向总疗程

2. 三阴性乳腺癌（TNBC）

• 首选：蒽环 + 紫杉（同步 / 密集序贯）
  • 剂量密集 AC→P（2 周 1 次，G-CSF 支持）
  • TAC（多西他赛 + 多柔比星 + 环磷酰胺）
   
• 优选：含铂类方案（如 TCb）
• 疗程：4~6 周期

3. HR 阳性 / HER2 阴性

• 化疗：pCR 率低，优选AC→T、TC等
• 内分泌治疗：
  • 适用：高表达、老年 / 化疗不耐受
  • 方案：AI / 他莫昔芬 ±CDK4/6 抑制剂
  • 疗程：至少 4 个月至最佳疗效
   

四、疗效评估与方案调整

• 评估：每2~4 周期（MRI），RECIST 1.1
• CR/PR：完成全部术前周期
• SD：可继续或换方案；可手术者及时手术
• PD：立即换药；可手术者优先手术

五、术后局部与辅助治疗

1. 手术原则

• 保乳：参照治疗前后肿瘤范围，确保切缘阴性（R0）
• 腋窝处理
  • cN0→后：SLNB；阳性行 ALND
  • cN1→后 cN0：SLNB 需 **≥3 枚 + 双示踪 + 原阳性淋巴结 Clip 切除 **；阳性仍 ALND
   
• 内乳 / 锁骨上转移：有效残留者行R0 切除

2. 辅助强化（未达 pCR）

• HER2 阳性：可换用T-DM1
• 三阴性：可加用卡培他滨强化
• HR 阳性：延长内分泌 ±CDK4/6i

3. 放疗

• 参考术前分期 + 术后病理，MDT 制定方案

六、安全性与特殊人群

• 心脏毒性：蒽环累积≤360mg/m²；双靶需监测LVEF
• 老年 / 体弱：减量、单药或内分泌优先
• 保乳需求：2~5cm 肿瘤优先新辅助降期

七、共识要点速记

• HER2 阳性：双靶 + 化疗（TCbHP/AC-THP）最优
• 三阴性：蒽环 + 紫杉 ± 铂，剂量密集更佳
• HR+/HER2-：低危内分泌，高危化疗 ± 内分泌
• 未 pCR：术后强化（T-DM1 / 卡培他滨）
• 腋窝：cN0→SLNB；cN1→降期后严格 SLNB