中国转移性结直肠癌患者二线治疗的系统性回顾及专家共识（2019）

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一、适用人群与治疗前评估

1. 适用人群

• 一线化疗 ± 靶向疾病进展（PD）或不可耐受毒性
• 不可切除的转移性结直肠癌（mCRC）
• ECOG 0-2 分、器官功能基本正常

2. 必做评估（二线前）

• 分子分型：RAS（KRAS/NRAS）、BRAF、MSI/MMR
• 一线方案：化疗 backbone（奥沙利铂 / 伊立替康）、靶向（抗 VEGF/EGFR）
• 基线：胸 / 腹 / 盆 CT、肿瘤标志物、心 / 肝 / 肾 / 骨髓功能

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二、二线化疗核心原则（2019 共识）

1. 化疗方案选择（一线换药原则）

• 一线奥沙利铂为基础（FOLFOX/CAPEOX）→ 二线伊立替康为基础
  • FOLFIRI（伊立替康 + 5-FU/LV）、IRIS（伊立替康 + 卡培他滨）
   
• 一线伊立替康为基础（FOLFIRI）→ 二线奥沙利铂为基础
  • FOLFOX、CAPEOX（卡培他滨 + 奥沙利铂）
   
• 老年 / 体弱：单药伊立替康、卡培他滨

2. 优选联合方案（2019）

• FOLFIRI± 靶向（首选）
• CAPEOX± 靶向
• 伊立替康 + 卡培他滨 ± 靶向（AXEPT 研究，Ⅱ 级推荐）

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三、靶向治疗策略（按 RAS/BRAF 分层）

1. RAS/BRAF 野生型

（1）一线用贝伐珠单抗（抗 VEGF）

• 二线：继续贝伐珠单抗（跨线）+ 换化疗（伊立替康类）
• 或：西妥昔单抗（抗 EGFR）+ 换化疗（优先左半结肠）

（2）一线用西妥昔单抗（抗 EGFR）

• 二线：不推荐西妥昔单抗跨线
• 必选：贝伐珠单抗 + 换化疗（奥沙利铂 / 伊立替康类）

2. RAS 或 BRAF 突变型

• 唯一选择：贝伐珠单抗跨线 + 换化疗（伊立替康 / 奥沙利铂）
• 禁用抗 EGFR（西妥昔单抗）

3. BRAF V600E 突变

• 优选：伊立替康 + 西妥昔单抗 + 维莫非尼（VIC 方案）（Ⅲ 级推荐）
• 或：化疗 + 贝伐珠单抗

4. 抗 VEGF 跨线原则（共识强推荐）

• 贝伐珠单抗一线进展后二线可继续跨线，无论 RAS 状态
• 显著延长 PFS/OS，安全性可控

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四、MSI-H/dMMR 亚型（2019 共识）

• 二线及以上：免疫检查点抑制剂（Ⅱ 级推荐）
• 方案：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗（单药）
• ORR 30%-40%，长期生存获益显著

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五、二线方案推荐表（2019 核心）

1. RAS/BRAF 野生型

2. RAS/BRAF 突变型

• FOLFIRI/CAPEOX + 贝伐珠单抗（跨线）

3. BRAF V600E 突变

• 伊立替康 + 西妥昔单抗 + 维莫非尼（VIC）
• 化疗 + 贝伐珠单抗

4. MSI-H/dMMR

• 帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗（单药免疫）

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六、疗效评估与剂量调整

1. 评估

• 每 6–8 周：RECIST 1.1
• 目标：SD/PR/CR 继续；PD 换三线

2. 剂量调整（≥3 级毒性）

• 伊立替康：减量 25%（延迟腹泻 / 中性粒细胞减少）
• 奥沙利铂：暂停 / 减量（外周神经毒性）
• 贝伐珠单抗：暂停（出血、肠穿孔、高血压危象）

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七、安全质控要点

• 中性粒细胞减少：G-CSF 预防 / 治疗
• 伊立替康腹泻：洛哌丁胺负荷量 + 维持
• 奥沙利铂神经毒性：冷回避、钙镁合剂
• 贝伐珠单抗：监测血压、蛋白尿、出血

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八、共识极简速记

• 化疗必换药：奥沙利铂→伊立替康，反之亦然
• RAS 野生：一线贝伐→二线可跨线或换 EGFR；一线 EGFR→二线必换贝伐
• RAS 突变：只认贝伐跨线，禁用 EGFR
• BRAF V600E：VIC 三联方案更优
• MSI-H：二线直接上免疫单药