碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识（2019 年版）核心解读

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一、RAIR-DTC 核心定义（共识关键标准）

1. 权威界定（满足任一即可诊断）

• 病灶完全失碘：¹³¹I 显像中转移灶 / 复发灶无摄碘
• 病灶进行性失碘：经多次 ¹³¹I 治疗后，原摄碘病灶摄碘能力逐渐消失
• 摄碘但无效：病灶仍摄碘，但接受 **≥2 次大剂量 ¹³¹I（≥3.7GBq / 次）后病情持续进展 **
• 混合摄碘：部分病灶摄碘、部分完全不摄碘，且不摄碘灶为进展主因

2. 排除干扰因素

• 排除：TSH 抑制不足、碘污染、显像时机不当、病灶过小（<1cm）导致假阴性
• 确认：需连续 2 次 ¹³¹I 显像（间隔≥3 个月）+** 影像学 / 肿瘤标志物（Tg）** 双重证实

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二、RAIR-DTC 诊断与评估流程

1. 必查项目（基线评估）

• 血清学：Tg/TgAb（治疗监测核心）、TSH、甲状腺功能
• 影像学：
  • 颈部：超声 + 增强 CT/MRI（评估局部侵犯、淋巴结）
  • 全身：¹³¹I-WBS、胸部 CT、腹部 CT/MRI、骨扫描（排查远处转移）
   
• 功能显像：¹⁸F-FDG PET/CT（摄碘阴性病灶高代谢提示 RAIR、预后差）

2. 进展分层（指导治疗决策）

• 进展性 RAIR-DTC（需积极干预）：
  • 12 个月内RECIST 标准进展
  • 局部晚期 / 远处转移、有症状 / 危及器官
   
• 惰性 RAIR-DTC（可随访观察）：
  • 无症状、病灶稳定 / 缓慢增长、Tg 低水平稳定
   

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三、治疗原则与方案（共识核心推荐）

1. ¹³¹I 治疗终止指征（关键共识）

• 明确诊断 RAIR-DTC（失碘 / 摄碘无效）
• 累计 ¹³¹I 剂量 **≥22.2GBq（600mCi）** 仍无效
• 出现严重骨髓抑制、唾液腺损伤、肺纤维化等不可逆毒性
• 符合上述任一，立即终止 ¹³¹I，转为局部 / 全身治疗

2. 局部治疗（适合寡转移 / 局部症状）

• 手术（首选）
  • 适应证：单发转移灶、局部复发侵犯气道 / 食管 / 神经、有疼痛 / 压迫症状
  • 目标：完整切除、减瘤、缓解症状、保护器官功能
   
• 外照射放疗（EBRT）
  • 适应证：术后残留、骨转移止痛、脑转移、局部晚期无法手术
   
• 局部消融（RFA/MWA/ 无水乙醇）
  • 适应证：肺 / 肝 / 骨寡转移（≤3 个、≤3cm）、无法手术
   

3. 全身治疗（进展性 / 广泛转移）

（1）靶向治疗（一线首选）

• 推荐药物（2019 年国内可及）：
  • 索拉非尼（多靶点 TKI，NMPA 批准 RAIR-DTC 适应证）
  • 仑伐替尼（强效抗血管，III 期证实显著 PFS 获益）
   
• 适应证：
  • 进展性 RAIR-DTC、无法局部治疗、症状明显、预期生存 > 3 个月
   
• 疗效评估：每8–12 周CT/MRI+Tg；RECIST 评估，有效持续用药，进展换药

（2）诱导分化治疗（恢复摄碘）

• 方案：维 A 酸、干扰素 -α、表观遗传药物（地西他滨）
• 目标：逆转失碘、重获 ¹³¹I 治疗机会；仅用于临床试验 / 选择性病例

（3）化疗（姑息 / 末线）

• 方案：紫杉醇、多柔比星、顺铂单药或联合
• 适应证：靶向失败、无其他选择、症状严重；缓解率低、毒性大

4. TSH 抑制治疗（全程基础）

• 低危 / 术后：TSH 0.1–0.5mU/L
• 中高危 / RAIR-DTC：TSH <0.1mU/L（无禁忌时）
• 注意：监测心脏、骨质疏松毒性，个体化调整

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四、全程管理与随访

1. 随访计划

• 靶向治疗期：每8–12 周：CT/MRI+Tg/TgAb + 甲状腺功能 + 安全性指标
• 稳定 / 随访期：每3–6 个月：Tg/TgAb、超声、胸部 CT；每年 ¹⁸F-FDG PET/CT
• 长期：终身随访，警惕复发 / 转移 / 治疗毒性

2. 不良反应管理

• 靶向药物：手足皮肤反应、高血压、腹泻、蛋白尿、甲状腺功能减退、出血风险
• 处理：剂量调整、对症支持、暂停用药、永久停药（3–4 级毒性）

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五、共识核心要点速记

1. 诊断：失碘 / 摄碘无效 + 双重证实，排除干扰
2. 决策：进展→靶向 ± 局部；惰性→密切随访
3. 终止 ¹³¹I：RAIR 确诊、累计剂量超标、严重毒性
4. 靶向：索拉非尼 / 仑伐替尼一线，疗效 + 安全双监测
5. 基础：TSH 抑制全程，个体化、防毒性