肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019 版）

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一、流行病学与风险评估

1. 核心数据

• 肿瘤患者 VTE 发生率4%~20%，为非肿瘤者4~7 倍
• 首次 VTE 中 **20%~30%** 与肿瘤相关，是肿瘤第二大死因
• 化疗患者 VTE 风险进一步升高，多发于化疗初 3 个月

2. 风险评估工具（Khorana 评分，必用）

• 0 分：低危（发生率 < 0.5%）
• 1~2 分：中危（发生率 1%~3%）
• ≥3 分：高危（发生率 > 3%）

• 癌种：胃癌 / 胰腺癌（2 分）、肺癌 / 淋巴瘤 / 妇科癌（1 分）
• 化疗前血小板≥350×10⁹/L（1 分）
• 白细胞≥11×10⁹/L（1 分）
• 血红蛋白 < 100g/L（1 分）
• BMI≥35kg/m²（1 分）

3. 高危人群

• 外科：腹部 / 盆腔肿瘤大手术、手术时间 > 2h、术后卧床
• 内科：Khorana≥3 分、化疗、靶向 / 抗血管生成药、中心静脉导管（CVC）、多发性骨髓瘤（沙利度胺 / 来那度胺）、晚期 / 转移癌

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二、VTE 预防（外科、内科、门诊、导管）

（一）外科肿瘤患者（核心）

1. 常规预防（无禁忌必做）

• 时机：术前2~12h或术后6~12h启动
• 药物：低分子肝素（LMWH） 首选；磺达肝癸钠、普通肝素（UFH）备选
• 时长：
  • 一般手术：7~10 天
  • 高危（腹 / 盆腔癌、肥胖、既往 VTE）：延长至 4 周（强推荐）
   
• 机械预防：梯度压力袜（GCS）+ 间歇充气加压装置（IPC），与药物联用

2. 禁忌证

• 活动性出血、凝血障碍、血小板 < 50×10⁹/L、严重肝肾衰竭、肝素诱导血小板减少症（HIT）

（二）内科住院肿瘤患者

• 所有无禁忌者：LMWH/UHF/ 磺达肝癸钠，住院全程预防
• 合并感染、呼吸衰竭、心衰、卧床者：必须预防

（三）门诊肿瘤患者（分层）

• 低 / 中危（Khorana 0~2 分）：不常规药物预防，健康教育 + 活动
• 高危（Khorana≥3 分）：LMWH或利伐沙班（10mg qd），化疗期间预防
• 多发性骨髓瘤（沙利度胺 / 来那度胺）：
  • 低危：阿司匹林（100mg qd）
  • 高危：LMWH（依诺肝素 40mg qd）ASCO Publications
   

（四）中心静脉导管（CVC）相关血栓（新增）

• 预防：
  • 上肢 CVC：不常规药物预防
  • 高危（多腔导管、化疗、既往血栓）：LMWH或利伐沙班
   
• 治疗：
  • 无禁忌：LMWH / 利伐沙班，≥3 个月或至导管拔除
  • 导管感染 / 功能障碍 / 无需使用：立即拔管
  • 症状重：导管接触性溶栓 / 机械溶栓
   

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三、VTE 治疗（DVT/PE，核心）

1. 初始抗凝（0~5~7 天）

• LMWH（依诺肝素 1mg/kg q12h 或 1.5mg/kg qd）
• 利伐沙班（15mg bid × 3 周，后 20mg qd）
   
  备选：
• UFH（APTT 1.5~2.5 倍）、磺达肝癸钠
• 禁忌：华法林单药初始（起效慢）

2. 长期抗凝（3~6 个月，首选）

• LMWH（优先，证据最足）
• 利伐沙班（20mg qd）、阿哌沙班
• 华法林（INR 2.0~3.0，仅无法用前两者时）

3. 疗程（关键）

• 活动性肿瘤 / 持续化疗：≥6 个月，甚至长期（强推荐）
• 肿瘤治愈 / 无活动证据：3~6 个月
• 导管相关血栓：≥3 个月或至导管拔除

4. 特殊情况

• PE 伴休克 / 低血压：
  • 溶栓：rt-PA 50mg 2h 静滴（无禁忌）
  • 手术：外科取栓 / 导管溶栓
  • 下腔静脉滤器（IVC）：仅抗凝禁忌 / 失败，不常规植入ASCO Publications
   
• 颅内肿瘤 VTE：LMWH 优先，谨慎 DOACs，防颅内出血ASCO Publications
• 出血风险：
  • 血小板 < 25×10⁹/L：暂停抗凝
  • 严重出血：停药 + 鱼精蛋白（LMWH）、维生素 K（华法林）、凝血酶原复合物
   

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四、不良反应与监控

1. 出血监测

• 每 1~2 周查：血常规、凝血、肝肾功能
• 警惕：黑便、血尿、皮下瘀斑、颅内出血
• 处理：减量 / 停药、对症止血、专科会诊

2. HIT（肝素诱导血小板减少）

• 血小板 ** 下降 > 50%** 或 < 100×10⁹/L
• 立即停肝素，换阿加曲班 / 比伐芦定，禁用华法林

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五、2019 版指南核心更新（与 2015 版比）

1. 纳入 DOACs：利伐沙班用于预防 + 治疗，证据升级
2. 新增导管相关血栓：完整预防、治疗、拔管流程
3. 外科高危延长预防：腹 / 盆腔癌术后4 周强推荐
4. Khorana 评分：门诊高危分层标准
5. 疗程细化：活动性肿瘤长期抗凝

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六、临床速记（核心要点）

1. Khorana 评分必做，高危必防
2. 预防首选 LMWH，外科高危4 周
3. 治疗首选 LMWH / 利伐沙班，≥6 个月
4. 导管血栓：抗凝≥3 个月，感染 / 失功即拔管
5. 活动性肿瘤：长期抗凝，出血严密监控