《2019 年澳大利亚专家共识：血液和恶性实体肿瘤患者免疫抑制期间 HBV 的管理》摘译

一、共识背景与核心目标

• 适用人群：接受全身抗癌治疗（化疗、激素、靶向、免疫、造血干细胞移植）的血液肿瘤 / 实体肿瘤患者；不含风湿、器官移植等其他免疫抑制场景。
• 核心风险：慢性 HBV（HBsAg+）或既往感染（抗 - HBc+）患者，免疫抑制期HBV 再激活率 10%–50%，可致肝衰竭、化疗中断、死亡。
• 核心目标：预防再激活、避免抗癌治疗中断、降低肝衰竭 / 死亡。

二、HBV 筛查：全人群必查（3 项核心）

1. 筛查人群（强推荐 A1）

2. 必查 3 项（强推荐 A1）

• HBsAg：判断慢性感染（阳性）
• 抗 - HBc：判断既往 / 隐匿感染（阳性 = 曾暴露）
• 抗 - HBs：判断保护性免疫（≥10 mIU/mL = 有效）

3. 结果分层与再激活风险

三、抗病毒预防：时机、药物、人群（核心）

1. 启动时机（强推荐 B1）

• HBsAg(+)：抗癌治疗前≥7 天启动；紧急可与治疗同时，不延迟化疗
• 既往感染（抗 - HBc+）：高风险治疗前启动

2. 首选药物（强推荐 A1）

• 恩替卡韦（ETV）
• 富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）
   
  禁用：拉米夫定、替比夫定（高耐药）

3. 预防人群（分层推荐）

（1）HBsAg (+)（慢性感染）——全人群必须预防（A1）

• 无论 HBV DNA 水平、ALT 高低，均需预防
• 所有血液肿瘤、实体肿瘤、接受任何免疫抑制治疗

（2）既往感染（HBsAg−/ 抗 - HBc+）——按治疗风险

• 高风险治疗（必须预防，A1）
  • 抗 CD20（利妥昔单抗）、B 细胞耗竭 / 激活治疗
  • 造血干细胞移植（HSCT）
  • 急性白血病、高级别淋巴瘤化疗
  • 中高剂量激素（≥20mg/d 泼尼松 ×≥4 周）
   
• 低 / 中风险治疗（不常规预防，C2）
  • 实体瘤常规化疗、靶向治疗
  • 低剂量激素、短疗程激素
   

（3）未感染（HBsAg−/ 抗 - HBc−）

• 无需预防；治疗结束 6 个月、肿瘤控制后，抗 - HBs<10 者补种疫苗（C2）

四、停药时机（分层管理）

1. HBsAg (+) 患者（核心）

• 接受有限疗程化疗：
   
  抗病毒持续至化疗结束后≥12 个月（强推荐 B1）
• 接受长期免疫抑制 / 维持治疗（如 CLL、淋巴瘤维持）：
   
  终身抗病毒（强推荐 C1）
• 符合慢性乙肝治疗指征（HBV DNA 高、ALT 升高、肝硬化）：
   
  终身治疗，按慢性乙肝管理（强推荐 A1）

2. 既往感染（抗 - HBc+）高风险治疗

• 抗病毒持续至治疗结束后≥12 个月（尤其抗 CD20/HSCT，强推荐 B1）
• 低 / 中风险：治疗结束后≥6 个月（弱推荐 C2）

3. 停药后监测

• 停药后每 3 个月查 HBsAg、HBV DNA、ALT，持续 12 个月；再激活立即重启抗病毒

五、监测与特殊管理

1. 治疗中监测（强推荐 C1）

• 每 4–8 周：HBV DNA、ALT、HBsAg
• 若HBV DNA 可测（>20 IU/mL）：加强监测或换用 / 加用药物

2. 专科转诊（强推荐 C1）

• ** 所有 HBsAg (+)** 患者：治疗前转诊肝病 / 感染科评估
• 再激活、肝硬化、肝功能异常、HBV DNA>2000 IU/mL：立即专科处理

3. 儿童患者（强推荐 C1）

六、核心推荐速记（19 条精简）

1. 全肿瘤患者治疗前必筛 3 项（HBsAg、抗 - HBc、抗 - HBs）
2. HBsAg (+)：一律预防，ETV/TDF，化疗前≥7 天
3. 抗 - HBc+：高风险治疗必须预防（抗 CD20/HSCT/ 白血病）
4. 预防时长：HBsAg (+)→化疗后≥12 个月；抗 CD20→≥12 个月
5. 药物：仅用 ETV/TDF，禁用低耐药屏障药
6. 停药后监测 1 年，每 3 个月查 DNA/ALT

七、与中国指南差异（要点）

• 澳洲：全人群必筛、HBsAg(+)一律预防、抗 CD20 后 **≥12 个月 ** 停药
• 中国：按肿瘤类型 + 治疗强度 + HBV 状态分层更细，部分低危可观察