结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019 版）

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一、核心概念（2019 版更新）

1. NOSES 定义：腹腔镜 / 机器人完成腹腔内肿瘤切除，经肛门、阴道等自然腔道取出标本，无腹壁辅助切口，兼具微创与美容优势
2. 关键区分
   • NOSES：经自然腔道取标本，腹腔内消化道重建
   • NOTES：完全经自然腔道完成手术（含操作与取标本）
   • TaTME：经肛门全直肠系膜切除，属 NOSES 技术范畴
    
3. 新增概念
   • 借道 NOSES：借助肠道、阴道等自然腔道完成标本取出
   • 类 - NOSES：近似 NOSES、但取标本路径略有差异的术式
    

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二、适应证与禁忌证

（一）适应证（2019 版放宽）

• 肿瘤分期：cT1-T3 期结直肠癌，无远处转移
• 肿瘤大小：
  • 经肛门取标本：肿瘤环周直径 **≤3cm**（原 2cm，放宽 1cm）
  • 经阴道取标本：肿瘤环周直径 **≤5cm**
   
• 基本条件：肿瘤未侵及周围器官、无严重肥胖、腹腔无广泛粘连

（二）绝对禁忌证

• 肿瘤T4 期、侵及浆膜外、局部固定
• 肿瘤直径超上限、无法经自然腔道完整取出
• 合并肠梗阻、肠穿孔、严重凝血功能障碍
• 孕妇、阴道 / 肛门狭窄、自然腔道感染

（三）相对禁忌证

• BMI ≥30kg/m²（肥胖增加操作难度）
• 既往腹腔大手术、广泛粘连史
• 合并重要器官功能不全、无法耐受气腹

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三、十大标准术式（核心分类）

1. NOSES Ⅰ 式（A/B/C/F 法）—— 直肠癌经肛门取标本

• A 法：直肠前切除 + 经肛门取出（最常用）
• B 法：直肠低位前切除 + 经肛门拉出式吻合
• C 法：直肠经肛门内外括约肌间切除（ISR）
• F 法（2019 新增）：直肠前壁切开，经直肠切口取标本

2. NOSES Ⅱ 式 —— 乙状结肠癌经肛门取标本

• 乙状结肠根治切除，标本经肛门取出，腹腔内吻合

3. NOSES Ⅲ 式 —— 降 / 横结肠癌经肛门取标本

• 左半 / 横结肠根治切除，标本经肛门取出

4. NOSES Ⅳ 式 —— 右半结肠癌经阴道取标本

• 右半结肠根治切除，女性患者经阴道后穹窿取标本

5. NOSES Ⅴ 式 —— 直肠癌经阴道取标本

• 直肠前切除，女性经阴道后穹窿取标本（适用于肿瘤较大）

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四、关键操作规范（2019 版重点）

（一）肿瘤学安全原则（核心）

1. 无瘤技术：标本装入保护性取物袋，避免挤压、破裂、癌细胞种植
2. 切除范围：遵循 TME（直肠）、CME（结肠）原则，保证切缘阴性
3. 腹腔冲洗：取标本后大量蒸馏水 + 抗肿瘤药物冲洗，降低种植风险
4. 高危病例：肿瘤侵及浆膜、淋巴结阳性、腹腔游离癌细胞阳性者，建议术中腹腔化疗

（二）操作技术要点

1. 腔镜操作：标准腹腔镜 / 机器人流程，淋巴结清扫规范
2. 自然腔道切口
   • 肛门：直肠下段前壁切开，保护肛门括约肌
   • 阴道：后穹窿横切口，长度 3~5cm，避免损伤膀胱 / 直肠
    
3. 标本取出：轻柔牵引、完整取出，禁止暴力牵拉
4. 消化道重建：腹腔内完成端端吻合，保证血供、无张力
5. 切口关闭：自然腔道切口分层缝合，严防渗漏、感染

（三）围术期管理

• 术前：肠道准备、阴道消毒（经阴道术式）、预防性抗生素
• 术中：气腹压 12~15mmHg，监测生命体征、出血
• 术后：禁食 2~3 天、肠外营养；监测体温、引流液、吻合口漏

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五、并发症防控（2019 版强化）

1. 肿瘤种植转移（最关键）

• 预防：严格无瘤技术、取物袋保护、腹腔冲洗、高危病例腹腔化疗
• 处理：术后定期随访，发现种植及时局部切除 + 综合治疗

2. 感染（腹腔 / 盆腔 / 自然腔道）

• 预防：术前肠道准备、无菌操作、术后抗生素
• 处理：引流、抗感染、必要时切口清创

3. 吻合口漏

• 预防：保证血供、无张力、规范吻合技术
• 处理：禁食、引流、抗感染，严重时二次手术

4. 出血、脏器损伤、肛门 / 阴道功能障碍

• 预防：熟悉解剖、精细操作、避免暴力
• 处理：及时止血、修补损伤、术后功能康复训练

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六、2019 版核心更新要点

1. 放宽适应证：肿瘤环周直径上限增加 1cm（经肛门≤3cm）
2. 新增 NOSES Ⅰ 式 F 法：经直肠前壁切口取标本
3. 明确借道 NOSES、类 - NOSES 概念，厘清与 NOTES、TaTME 关系
4. 强化肿瘤学安全：高危患者推荐术中腹腔化疗
5. 细化术式分类、操作规范与并发症防控流程