抗肿瘤药物处方审核专家共识——结直肠癌

一、核心审核框架：六步法

1. 合法性审核：依据《医疗机构处方审核规范》，审核处方医师资质、权限。
2. 患者评估审核：ECOG 评分、过敏史、合并症、妊娠 / 哺乳状态。
3. 方案审核：适应症、药物选择、用法用量、给药途径、疗程、配伍禁忌。
4. 器官功能审核：肝、肾、骨髓、心、肺功能及电解质指标。
5. 预处理审核：抗过敏、止吐、水化、解毒剂（如亚叶酸钙）使用。
6. 非常规处方复核：超指南、超说明书用药需 MDT 或上级药师复核。

二、核心药物处方审核要点

（一）细胞毒类药物

• 适应症：转移性结直肠癌；Ⅲ 期结肠癌术后辅助。
• 标准方案：
  • CapeOx：130mg/m²，静滴，d1，q3w
  • mFOLFOX6：85mg/m²，静滴，d1，q2w
   
• 审核要点：
  • 禁忌：严重肝肾功能不全（CrCl < 30ml/min）、严重骨髓抑制。
  • 特殊：冷触发神经毒性，需保暖、禁冷食；禁用碱性溶液（如 5% GS）稀释。
   

• 适应症：晚期结直肠癌一线 / 二线。
• 标准方案：
  • FOLFIRI：180mg/m²，静滴，d1，q2w
  • 单药：125mg/m²，静滴，qw × 4，q6w
   
• 审核要点：
  • 风险：迟发性腹泻（首剂需备洛哌丁胺）、中性粒细胞减少、胆碱能综合征（出汗、腹痛）。
  • 基因：UGT1A1*28 纯合子需减量（胆红素代谢异常）。
   

• 适应症：辅助 / 姑息，口服首选。
• 标准方案：1000-1250mg/m²，口服，bid，d1-14，q3w
• 审核要点：
  • 禁忌：严重肾功能不全（CrCl < 30ml/min）、二氢嘧啶脱氢酶（DPD）缺乏。
  • 监护：手足综合征（HFS）、腹泻、心脏毒性（既往冠心病慎用）。
   

（二）靶向药物

• 适应症：RAS/BRAF 野生型、晚期左半结肠癌一线。
• 标准剂量：首次 400mg/m²，后续 250mg/m²，静滴，qw
• 审核要点：
  • 必查：KRAS/NRAS/BRAF 均为野生型；突变者禁用。
  • 预处理：给药前30-60 分钟用 H1 抗组胺药（防过敏）。
  • 不良反应：痤疮样皮疹、间质性肺炎、低镁血症。
   

• 适应症：晚期结直肠癌一线 / 二线（不限 RAS）。
• 标准剂量：5mg/kg（q2w）或 7.5mg/kg（q3w），静滴
• 审核要点：
  • 禁忌：大手术前后 28 天内、严重出血、未控高血压、消化道穿孔史。
  • 监护：高血压、蛋白尿、伤口愈合延迟、动脉血栓。
   

（三）免疫检查点抑制剂

• 适应症：MSI-H/dMMR型晚期结直肠癌，二线及以上。
• 审核要点：
  • 必查：MSI-H 或 dMMR（免疫组化或 PCR）。
  • 禁忌：自身免疫病、器官移植、严重免疫缺陷。
  • 不良反应：免疫性肺炎、肠炎、肝炎、内分泌异常（甲状腺 / 垂体）。
   

三、常见标准方案审核速查

四、关键审核禁忌与警示

• RAS 突变：绝对禁用西妥昔单抗、帕尼单抗。
• MSI-H/dMMR：不推荐单用氟尿嘧啶类；优先免疫或联合化疗。
• 围手术期：贝伐珠单抗术前 28 天、术后 28 天内禁用。
• 药物相互作用：
  • 卡培他滨禁与索立夫定类联用。
  • 伊立替康与酮康唑联用增加毒性。