中国 Ⅱ、Ⅲ 期结直肠癌县域医师诊疗指南 - 内科部分（2019 版草案）

---

一、术前新辅助治疗（直肠癌为主）

1. 适用人群

• 局部进展期直肠癌：cT3-4 或 N+、直肠系膜筋膜（MRF）阳性
• 结肠癌：T4b、局部不可切除者

2. 方案推荐（县域优先可及）

• 同步放化疗（标准）
  • 放疗：长程常规分割（总剂量 45-50.4Gy）
  • 同步化疗：卡培他滨单药（优先）、5-FU/LV 持续输注
   
• 单纯新辅助化疗（不适合放疗者）
  • 方案：CapeOx、mFOLFOX
   

3. 治疗时长

• 放化疗：放疗全程同步化疗
• 单纯化疗：2-3 个月（2-4 周期）后评估手术

---

二、术后辅助治疗（核心）

（一）Ⅱ 期结肠癌

1. 风险分层

• 低危 Ⅱ 期：T3、无高危因素、MSI-H/dMMR → 观察 / 单药卡培他滨
• 高危 Ⅱ 期：T3 伴以下 1 项 + / T4 → 双药联合化疗
  • 组织学分化差（3/4 级）
  • 脉管 / 神经侵犯
  • 穿孔 / 梗阻
  • 切缘阳性 / 近
  • 淋巴结检出 < 12 枚
   

2. 方案与时长

• CapeOx（卡培他滨 + 奥沙利铂）：3 个月（疗效不劣于 6 个月）
• mFOLFOX、单药卡培他滨 / 5-FU：6 个月

（二）Ⅲ 期结肠癌（必做辅助化疗）

• 标准方案：CapeOx、mFOLFOX（优先双药）
• 时长：
  • CapeOx：3 个月（低危 T1-3N1）、6 个月（高危 T4/N2）
  • mFOLFOX：6 个月
   
• 老年 / 体弱：单药卡培他滨 / 5-FU

（三）Ⅱ/Ⅲ 期直肠癌

1. 术前已行新辅助放化疗

• 术后病理降期→单药卡培他滨 / 5-FU
• 未降期 / 残留高危→双药联合化疗

2. 术前未行新辅助放化疗

• 术后补充辅助放化疗（放疗 + 氟尿嘧啶类）
• 围术期总治疗时长：6 个月

---

三、必做分子检测（县域简化）

1. 错配修复蛋白（MMR）/ 微卫星（MSI）
   • 方法：免疫组化（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）或 PCR
   • 意义：MSI-H/dMMR → 不获益氟尿嘧啶单药、优先联合 / 免疫
    
2. RAS（KRAS/NRAS）、BRAF：晚期 / 转移时指导靶向

---

四、县域特殊原则

1. 方案简化：优先CapeOx、卡培他滨单药（口服、易执行）
2. 时长灵活：CapeOx 可3 个月（降低神经毒性、依从性更好）
3. 转诊机制：
   • 无法检测 MMR/MSI → 上级医院检测
   • 复杂病例 / 不耐受 → MDT 会诊 / 转诊
    

---

五、方案剂量（简化）

• CapeOx：奥沙利铂 130mg/m² d1 + 卡培他滨 1000mg/m² bid d1-14，q3w
• mFOLFOX6：奥沙利铂 85mg/m² d1 + LV 400mg/m² d1 + 5-FU 400mg/m² bolus d1，1200mg/m²/d inf 46h，q2w
• 卡培他滨单药：1250mg/m² bid d1-14，q3w