儿童神经母细胞瘤诊疗规范（2019 年版）核心速览

一、核心概况

1. 定义与流行病学

• 神经母细胞瘤（NB）：婴幼儿最常见颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤8%–10%，源于未分化交感神经节细胞中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 好发：<5 岁（75%），中位年龄18 个月；男略多于女中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 部位：肾上腺（最常见）> 腹部交感神经节 > 胸部 > 颈部 > 盆腔；约 **1%** 原发灶不明中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 转移：早期易转移至骨髓、骨骼、肝脏、皮肤、淋巴结；少数累及肺、颅内中华人民共和国国家卫生健康委员会。

2. 病理与分子特征

• 组织学：分 **NB、节细胞性 NB（GNB）、神经节细胞瘤（GN）三型；Shimada 分类分预后良好（FH）/ 不良（UFH）** 组中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 关键分子：N-Myc 扩增（≥10 倍）、1p 缺失、11q 缺失为高危标志；超二倍体预后较好中华人民共和国国家卫生健康委员会。

二、诊断要点

1. 临床表现

• 局部：腹部 / 胸部肿块、腹痛、腹胀、Horner 综合征、脊髓压迫（二便障碍）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 全身：发热、贫血、消瘦、骨痛、眶周瘀斑（浣熊眼）、皮下结节、高血压、多汗、顽固性腹泻（VIP 瘤）、眼阵挛‑肌阵挛综合征中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 转移：骨髓 / 骨痛、肝大、皮肤结节、眼球突出中华人民共和国国家卫生健康委员会。

2. 辅助检查

（1）实验室

• 肿瘤标志物：尿VMA/HVA（诊断 / 疗效监测）、血NSE、LDH、铁蛋白升高中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 骨髓：穿刺 / 活检见菊花团样瘤细胞；MRD 监测（PHOX2B、GD2）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 遗传学：N-Myc 扩增、1p/11q 缺失（FISH）；DNA 倍性（<1 岁推荐）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

（2）影像学

• 首选：增强MRI/CT（评估原发 / 侵犯）、¹²³I‑MIBG（转移敏感）、骨扫描、胸部 CT（肺转移）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• IDRFs：肿瘤包绕大血管、压迫重要器官、跨体腔、脊髓侵犯等，为手术高危因素中华人民共和国国家卫生健康委员会。

（3）病理（金标准）

• 粗针 / 切取活检；免疫组化：Syn、CgA、NB84、GD2阳性；CD99 阴性（鉴别尤文）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

3. 分期与危险度分层（核心）

（1）INSS 分期

• 1 期：局限，完整切除
• 2 期：局限，镜下残留 / 区域淋巴结阳性
• 3 期：跨中线 / 无法切除，区域淋巴结阳性
• 4 期：远处转移（骨髓、骨、肝、皮肤等）
• 4S 期：<1 岁，转移限于肝、皮肤、骨髓（<10%），无骨转移中华人民共和国国家卫生健康委员会

（2）INRG 危险度分组（治疗依据）

三、治疗方案（分层核心）

1. 治疗原则

2. 化疗方案（21 天 / 周期）

（1）低 / 中危组

• CBVP：卡铂（200mg/m² d1–3）+ 依托泊苷（150mg/m² d1–3）中华人民共和国国家卫生健康委员会
• CADO：长春新碱（1.5mg/m² d1、15）+ 多柔比星（25mg/m² d1–2）+ 环磷酰胺（750mg/m² d1–2，美司钠解救）中华人民共和国国家卫生健康委员会
• 疗程：术前2–3 周期→手术→术后2–6 周期（低危 2–4、中危 4–6）中华人民共和国国家卫生健康委员会

（2）高危组（诱导 + 巩固 + 维持）

• 诱导：CAV/CVP 交替
  • CAV：长春新碱（1.5mg/m² d1）+ 多柔比星（25mg/m² d1–2）+ 环磷酰胺（1.5g/m² d1–2，美司钠）中华人民共和国国家卫生健康委员会
  • CVP：顺铂（50mg/m² d1–4）+ 依托泊苷（150mg/m² d1–4）中华人民共和国国家卫生健康委员会
  • 疗程：4–6 周期→手术→** 自体造血干细胞移植（ASCT）** 强化中华人民共和国国家卫生健康委员会
   
• 维持：异维甲酸（160mg/m²/d，服 2 周停 2 周，共 6–12 个月）±GD2 单抗（有条件）中华人民共和国国家卫生健康委员会

3. 手术治疗

• 指征：化疗后IDRFs 消失、可完整切除；保器官 / 功能优先中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 原则：完整切除原发灶 + 区域淋巴结；残留者术后放化疗中华人民共和国国家卫生健康委员会。

4. 放疗

• 指征：高危原发灶 / 残留、脊髓压迫、骨转移姑息、4S 期肝大压迫中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 剂量：原发灶20–25Gy；转移灶≤20Gy；单次≤180cGy中华人民共和国国家卫生健康委员会。

5. 特殊处理

• 4S 期：<1 岁、无骨转移、N-Myc 阴性，可观察 / 低强度化疗，部分自发消退中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 高危：ASCT为标准巩固；GD2 单抗 + 异维甲酸提升生存率中华人民共和国国家卫生健康委员会。

四、并发症管理

1. 化疗毒性

• 心脏：多柔比星累积≤300mg/m²；监测 LVEF；右丙亚胺保护中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 肾 / 耳：铂类充分水化；监测 GFR、听力；异常减量 / 停药中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 神经：长春新碱单次≤2mg；周围神经病变时减量中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 肿瘤溶解：高负荷者水化、别嘌呤醇；必要时尿酸氧化酶、透析中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 感染：SMZco（25mg/kg/d，每周 3 天）预防 PCP 至化疗后 3 个月中华人民共和国国家卫生健康委员会。

2. 远期毒性

• 生长迟缓、第二肿瘤、性腺损伤、听力 / 肾功能损害（长期监测）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

五、随访计划（长期规范）

• 第 1 年：每 3 个月（体格、NSE/LDH、VMA、影像、骨髓 / MRD）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 第 2–3 年：每 4–6 个月；第 4–5 年：每 6–12 个月中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 5 年以上：每年评估生长、听力、心肾功能、第二肿瘤筛查中华人民共和国国家卫生健康委员会。

六、核心速记

1. 诊断：肿块 + VMA 升高 + 骨髓 / 影像 +N-Myc/1p/11q检测中华人民共和国国家卫生健康委员会。
2. 分层：4 期 / N-Myc 扩增 = 高危；4S / 无扩增 = 低危中华人民共和国国家卫生健康委员会。
3. 治疗：低 / 中危用CBVP/CADO；高危CAV/CVP+ASCT + 异维甲酸；IDRFs 先化疗中华人民共和国国家卫生健康委员会。
4. 安全：严控蒽环 / 铂类剂量，监测心、肾、耳，长期随访中华人民共和国国家卫生健康委员会。