儿童及青少年骨肉瘤诊疗规范（2019 年版）核心速览

一、核心概况

1. 定义与流行病学

• 骨肉瘤：起源于间叶细胞、产生骨样基质的最常见原发性骨恶性肿瘤中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 好发：10–20 岁（75%），男：女≈1.4:1；年发病率2–3/100 万，青少年高发中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 部位：股骨远端、胫骨近端、肱骨近端（占 85%），也见于骨盆、脊柱等中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 特点：恶性度高、早期易肺转移（初诊 80%–90% 存在微转移），预后与TNR、分期、化疗反应密切相关中华人民共和国国家卫生健康委员会。

2. 病理分型（WHO 2013）

• 经典型（最常见）：成骨型、成软骨型、成纤维型中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 其他：毛细血管扩张型、小细胞型、低级别中心型、骨旁 / 骨膜型等中华人民共和国国家卫生健康委员会。

二、诊断要点

1. 临床表现

• 疼痛：最常见，由间歇性→持续性、夜间加重，下肢可致跛行中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 肿块：局部肿胀、皮温高、压痛、静脉怒张，硬度不一，可伴关节活动受限中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 全身：发热、体重下降、贫血；晚期肺转移致咳嗽、喘憋中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 病理骨折：约 10%–15%，加重症状中华人民共和国国家卫生健康委员会。

2. 辅助检查

（1）实验室检查

• ALP、LDH：30%–40% 升高，与预后相关中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 血常规、肝肾功能、心肌酶、听力、凝血功能（化疗前必查）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

（2）影像学（必做）

• X 线：干骺端虫蚀样破坏 + Codman 三角 + 日光放射状瘤骨中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 增强 MRI：评估骨髓 / 软组织侵犯、与血管神经关系、跳跃转移（首选）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 胸部 CT：排查肺转移（最关键）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 骨扫描：全身骨转移筛查中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• PET-CT：分期与疗效评估（有条件推荐）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

（3）病理（金标准）

• 活检：粗针穿刺 / 切取活检，穿刺点需在手术切口线上中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 组织学：异型瘤细胞 +肿瘤性骨样组织（核心）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 免疫组化：SATB2、osteocalcin 阳性；CD99 常阳性中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 分子：TP53、Rb1 突变常见；TMB 较高中华人民共和国国家卫生健康委员会。

3. 分期（核心依据）

（1）AJCC 8 版分期

（2）危险度与 TNR

• TNR≥90%：化疗反应好，预后佳；<90%：反应差，需强化方案中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 高危因素：M1、T3（骨盆 / 脊柱）、TNR<90%、复发中华人民共和国国家卫生健康委员会。

三、治疗方案（分层核心）

1. 治疗原则

2. 化疗方案（MAP 为标准一线）

（1）MAP 方案（21 天 / 周期）

• M（HD-MTX）：8–12g/m²，4h 输注；CF 解救（15mg/m²，q6h，至 MTX≤0.1μM）；水化碱化（尿 pH≥7）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• A（ADM）：30mg/m²，d1–2，48h 输注；累积≤300mg/m²，监测 LVEF中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• P（DDP）：60mg/m²，d1；监测肾功能、听力中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 疗程：术前2–4 周期→手术→术后10–12 周期（总 12–14 周期）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

（2）强化方案（TNR<90%/ 转移）

• MAP+IE 交替：在 MAP 基础上加入IFO+VP16，提升疗效中华人民共和国国家卫生健康委员会。

3. 手术治疗（保肢优先，>90% 可保肢）

（1）保肢指征

• 肿瘤可广泛切除、切缘阴性；主要神经血管未受累；无转移或转移可治愈中华人民共和国国家卫生健康委员会。

（2）手术方式

• 广泛切除：截骨面≥MRI 显示肿瘤边界外2cm，切缘阴性中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 重建：人工假体置换（最常用）、异体骨移植、瘤骨灭活再植中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 截肢：仅用于血管神经广泛侵犯、无法保肢者中华人民共和国国家卫生健康委员会。

4. 放疗指征

• 无法手术（脊柱 / 骨盆）、切缘阳性 / 肉眼残留、局部复发、转移灶姑息中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 剂量：镜下残留60Gy；肉眼残留66Gy；无法手术70Gy；推荐质子放疗保护正常组织中华人民共和国国家卫生健康委员会。

5. 转移灶治疗

• 肺转移：化疗 ±手术切除± 全肺放疗（12–15Gy）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 骨 / 其他转移：化疗 + 局部放疗；复发 / 难治可试用索拉非尼、瑞戈非尼等靶向中华人民共和国国家卫生健康委员会。

四、并发症管理

1. 化疗毒性

• 心脏毒性：ADR 累积≤300mg/m²；LVEF<55% 停药；右丙亚胺保护中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 肾毒性：DDP/HD-MTX 需充分水化；监测肌酐、GFR；MTX 排泄延迟延长 CF 解救中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 听力毒性：DDP 前常规测听力；下降则减量 / 停药中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 血液毒性：粒细胞缺乏用 G-CSF；血小板 < 20×10⁹/L 输注；Hb<60g/L 输注红细胞中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 感染预防：SMZco（25mg/kg/d，每周 3 天）至化疗后 3 个月，预防肺孢子菌肺炎中华人民共和国国家卫生健康委员会。

2. 放疗远期毒性

• 生长板损伤、肢体不等长、第二肿瘤、内分泌异常（长期监测）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

五、随访计划（长期规范）

• 第 1–2 年：每 3 个月（体格、血常规、生化、胸部 CT、局部 MRI/CT、骨扫描）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 第 3–5 年：每 6 个月中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 5 年以上：每年 1 次；重点监测肺转移、第二肿瘤、生长发育、心肾功能中华人民共和国国家卫生健康委员会。

六、核心速记

1. 诊断：疼痛肿块 + MRI/CT + 病理（骨样基质）+ALP/LDH 升高中华人民共和国国家卫生健康委员会。
2. 分层：T1 = 低危；T2/T3 = 中危；M1 / 骨盆 / 脊柱 = 高危；TNR≥90%= 好中华人民共和国国家卫生健康委员会。
3. 治疗：MAP 方案化疗 + 保肢手术；总疗程12–14 周期；反应差加用 IE中华人民共和国国家卫生健康委员会。
4. 安全：严控ADR/DDP/HD-MTX剂量，监测心、肾、听力，长期随访中华人民共和国国家卫生健康委员会。