儿童及青少年尤文肉瘤诊疗规范（2019 年版）核心速览

一、核心概况

1. 定义与流行病学

• 尤文肉瘤（ES）：小圆细胞恶性肿瘤，属尤文肉瘤家族肿瘤（ESFT），含骨尤文、骨外尤文、PNET、Askin 瘤中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 好发：10–15 岁，男 > 女；骨 ES 好发于髂骨、股骨、肱骨（长骨骨干），骨外尤文多见于躯干 / 中轴中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 特点：恶性度高、易早期转移（肺、骨、骨髓最常见），初诊转移率20%–25%。

2. 关键分子特征

• EWSR1 基因易位（如t(11;22)(q24;q12)），形成EWSR1‑FLI1 融合基因，为诊断金标准。

二、诊断要点

1. 临床表现

• 局部：疼痛 + 肿胀 / 肿块（80%），疼痛渐进加重、夜间明显；肿块质硬、固定、压痛显著。
• 全身：**10%–20%** 伴发热、乏力、贫血、体重下降（肿瘤热）。
• 转移：肺转移（咳嗽、喘憋）、骨转移（骨痛）、骨髓侵犯（全血细胞减少）、脊柱 / 骶骨受累（神经压迫、二便障碍）。

2. 辅助检查

（1）影像学（必做）

• X 线：骨 ES 呈虫蚀状 / 筛孔样破坏、葱皮样骨膜反应、Codman 三角。
• 增强 MRI：评估骨髓浸润、软组织范围、与血管 / 神经关系（首选）。
• 胸部 CT：排查肺转移（最关键）。
• 骨扫描 / 全身 MRI：评估骨转移。
• 骨髓穿刺 / 活检：排查骨髓侵犯。

（2）病理（金标准）

• 活检：粗针穿刺 / 切取活检（避免单纯细针）。
• 组织学：小圆细胞、胞质少、核仁不明显、糖原 PAS 阳性中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 免疫组化：CD99（膜强阳性）、FLI1、NKX2.2阳性；desmin、myogenin 阴性（鉴别横纹肌肉瘤）中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 分子检测：EWSR1 基因断裂 / 融合（FISH/RT‑PCR）。

3. 分期（COG/IRS‑PES）

（1）TNM 分期（治疗前）

• T1：≤8cm；T2：>8cm
• N0：无淋巴结转移；N1：淋巴结阳性
• M0：无远处转移；M1：远处转移（肺 / 骨 / 骨髓等）

（2）危险度分组（治疗核心依据）

三、治疗方案（分层核心）

1. 治疗原则

2. 化疗方案（21 天 / 周期，密集方案可 14 天）

（1）标准方案：VDC/IE 交替（所有分期均适用）

• VDC（长春新碱 + 多柔比星 + 环磷酰胺）：
  • VCR：1.5mg/m² d1、d8、d15（单次≤2mg）
  • ADR：30mg/m² d1–d2
  • CTX：1.2g/m² d1（美司钠解救）
   
• IE（异环磷酰胺 + 依托泊苷）：
  • IFO：1.8g/m² d1–d5（美司钠解救）
  • VP16：100mg/m² d1–d5
   
• 疗程：术前4–6 周期→局部治疗→术后总14–17 周期（低危 14、中高危 17）。

（2）剂量调整

• 体重 **≤12kg** 按体重计算；G‑CSF支持，中性粒细胞≥750/μL、血小板≥75×10⁹/L 方可化疗。

3. 局部治疗（手术 / 放疗）

（1）手术治疗（首选，保肢优先）

• 指征：化疗后可广泛切除、切缘阴性，保留功能。
• 方式：保肢（肿瘤型假体 / 异体骨移植）；截肢仅用于无法保肢、血管神经广泛侵犯。
• 切缘：≥1–2cm 正常组织；镜下残留需术后放疗。

（2）放疗（手术替代 / 补充）

• 指征：无法手术（脊柱 / 骨盆 / 颅面骨）、切缘阳性、局部残留、转移灶姑息。
• 剂量：
  • 根治性：55.8–59.4Gy（30–33fx）
  • 术后残留：50.4–54Gy
  • 转移灶：45–50.4Gy。
   
• 技术：IMRT / 质子放疗，保护生长板、脊髓、性腺。

4. 转移灶治疗

• 肺转移：化疗 ± 手术切除 ± 全肺放疗（12–15Gy）。
• 骨 / 骨髓转移：化疗 + 局部放疗；骨髓侵犯者鞘内化疗预防中枢转移。

四、并发症管理

1. 化疗毒性

• 心脏毒性：ADR 累积≤300mg/m²；监测 LVEF，<55% 停药；右丙亚胺保护。
• 出血性膀胱炎：IFO/CTX 必用美司钠解救，充分水化、碱化尿液。
• 神经毒性：VCR 单次≤2mg；便秘、周围神经病变时减量 / 停药。
• 血液毒性：粒细胞缺乏用 G‑CSF；血小板 < 20×10⁹/L 输注；Hb<60g/L 输注红细胞。
• 感染预防：SMZco（25mg/kg/d，每周 3 天）至化疗结束后 3 个月，预防肺孢子菌肺炎。

2. 放疗远期毒性

• 生长板损伤、肢体不等长、第二肿瘤、性腺功能损伤（重点监测）。

五、随访计划（长期规范）

• 第 1 年：每 3 个月（体格、血常规、生化、胸片、局部 MRI/CT、骨扫描）。
• 第 2–3 年：每 4–6 个月。
• 第 4–5 年：每年 1 次。
• 5–10 年：每年评估生长发育、性腺功能、第二肿瘤筛查。

六、核心速记

1. 诊断：疼痛肿块 + MRI/CT + 病理（CD99+）+EWSR1 融合。
2. 分层：T1 = 低危；T2 = 中危；转移 / 脊柱 / 骨盆= 高危。
3. 治疗：VDC/IE 交替化疗 + 手术 / 放疗；总疗程14–17 周期。
4. 安全：严控蒽环 / 烷化剂剂量，监测心、膀胱、神经毒性，长期随访。