早期乳腺癌术后靶区勾画共识（核心速用版）

一、适用范围与定位原则

1. 适用人群

• 早期乳腺癌（Ⅰ/Ⅱ 期，T1-2N0-1）：保乳术后全乳放疗、改良根治术后胸壁放疗、区域淋巴结放疗（RNI）。
• 排除：局部晚期、炎性乳腺癌、远处转移。

2. 定位核心要求

• 体位：仰卧位，乳腺托架固定，双臂上举抱头，对称摆位。
• 标记：手术瘢痕、钛夹 / 铅丝标记瘤床、乳腺边界、锁骨头 / 腋中线等解剖标记。
• 扫描：增强 CT（层厚 3mm），范围从下颌骨至髂嵴，包含双侧乳腺、腋窝、锁骨上区。

二、保乳术后靶区勾画（全乳 + 瘤床）

1. 全乳腺临床靶区（CTV_B）

• 上界：胸锁关节水平（不超过锁骨上缘）。
• 下界：乳腺皱褶 / 乳腺下缘消失处。
• 内界：胸骨旁（不超过胸骨中线 / 胸肋关节）。
• 外界：腋中线 / 胸外侧动脉（参考对侧乳腺外缘）。
• 前界：皮下5mm（乳腺体积小者可至3mm，避免皮肤过量）。
• 后界：胸大肌筋膜前方（不包括肋骨、肋间肌、胸大肌）；需 RNI 时可包胸肌间淋巴结。
• 包含：全部乳腺组织 + 瘤床 CTV。

2. 瘤床靶区（TB/CTV_TB）

• TB 定义：术腔 + 血清肿 + 钛夹标记 + 手术瘢痕（参考术前影像、术中标记）。
• CTV_TB：TB外扩 1cm，不包括胸肌 / 肋骨 / 肋间肌，前界皮下5mm，不超出 CTV_B。
• 瘤床补量（Boost）：CTV_TB 为补量靶区，剂量10–16Gy（常规分割）。

三、改良根治术后靶区勾画（胸壁 + 区域淋巴结）

1. 胸壁临床靶区（CTV_CW）

• 范围：手术瘢痕外扩2cm，覆盖整个胸壁（皮下组织 + 胸大肌筋膜）。
• 上界：胸锁关节 / 锁骨下缘。
• 下界：乳腺皱褶 / 肋弓下缘。
• 内界：胸骨旁（不超过胸骨中线）。
• 外界：腋中线 / 背阔肌前缘。
• 前界：皮下5mm（重建 / 假体者可至3mm）。
• 后界：胸大肌筋膜前方（不包括肋骨、肋间肌、肺组织）。

2. 区域淋巴结靶区（CTV_LN，RNI 指征：N1/2、高危 N0）

（1）锁骨上 / 下淋巴结（CTV_SCL）

• 上界：环状软骨下缘（C6 水平）。
• 下界：锁骨下缘 / 胸锁关节（与乳腺 / 胸壁靶区衔接）。
• 内界：气管 / 食管外侧缘。
• 外界：肩锁关节 / 肱骨头内侧。
• 后界：斜角肌前缘（不包括脊髓）。
• 前界：锁骨后方 / 胸锁乳突肌深面。

（2）腋窝淋巴结（CTV_AX）

• 范围：Ⅰ–Ⅲ 组腋窝（低位 / 中位 / 高位腋窝）。
• 上界：腋静脉顶端（与锁骨上区衔接）。
• 下界：背阔肌前缘 / 胸小肌外侧缘。
• 内界：胸壁 / 胸大肌外侧缘。
• 外界：肱骨干内侧 / 肩胛下肌前缘。
• 后界：肩胛下肌 / 大圆肌前缘。

（3）内乳淋巴结（CTV_IMN）

• 范围：同侧1–3 肋间隙（80% 复发位于此处）。
• 上界：第 1 肋上缘。
• 下界：第 4 肋下缘。
• 内界：胸骨旁线（距中线 1–2cm）。
• 外界：胸廓内动脉外侧2cm。
• 前界：皮下5mm。
• 后界：胸膜 / 胸廓内动脉后方（不包括肺）。

四、计划靶区（PTV）与危及器官（OAR）

1. PTV 外放

• CTV均匀外放 5–8mm（摆位误差 + 器官运动），皮肤方向不超过 3mm。
• 瘤床补量 PTV：CTV_TB 外放5mm。

2. 关键 OAR 勾画与剂量限制

• 肺：双肺 V20＜25%–30%，V5＜60%。
• 心脏（左侧乳腺癌）：V30＜10%，V40＜5%，平均剂量＜5Gy。
• 脊髓：最大剂量＜45Gy。
• 对侧乳腺：平均剂量＜5Gy。
• 肱骨头：避免高剂量区（减少肩痛 / 坏死）。

五、特殊情况处理

1. 乳房重建（假体 / 自体皮瓣）

• 假体植入前放疗：照射扩张器，不抽注水，前界皮下3mm。
• 假体植入后放疗：前界皮下3–5mm，降低包膜挛缩风险。
• 自体皮瓣：按胸壁靶区勾画，包全皮瓣组织。

2. 部分乳腺照射（PBI）

• 仅适用于低危 T1N0，切缘阴性，年龄≥50 岁。
• CTV=CTV_TB（瘤床外扩 1cm），不做全乳照射。

3. 腋窝清扫 / 前哨阴性

• 前哨阴性：不照射腋窝。
• 腋窝清扫（1–3 枚阳性）：照射锁骨上 + 内乳，腋窝可豁免。

六、共识核心速记

1. 保乳：全乳 CTV（皮下 5mm，不包肋骨）+ 瘤床 CTV（外扩 1cm）。
2. 根治：胸壁 CTV（瘢痕外扩 2cm）+ 区域淋巴结（锁骨上 / 腋窝 / 内乳 1–3 肋）。
3. PTV：CTV 外放 5–8mm，皮肤≤3mm。
4. OAR：肺 V20＜30%，心脏（左乳）平均＜5Gy，脊髓＜45Gy。
5. 特殊：重建者前界收窄，PBI 仅照瘤床，前哨阴性免腋窝。