抗肿瘤药物处方审核专家共识 —— 肝癌（2019）核心速用版

一、审核核心原则（共识总纲）

1. 合法性审核

• 处方医师具备肿瘤诊疗资质，处方格式规范、信息完整（患者基本信息、诊断、药物、用法、签名）。
• 药物为国家批准上市品种，符合医保 / 医院目录范围。

2. 适宜性审核（核心）

• 病理确诊：必须有肝细胞癌（HCC）/ 胆管细胞癌病理 / 细胞学依据，无病理不处方。
• 分期匹配：方案与CNLC/BCLC 分期、肝功能（Child-Pugh）、体能状态（ECOG）一致。
• 禁忌 / 慎用：排除药物过敏、严重肝 / 肾 / 心功能不全、活动性出血、妊娠 / 哺乳期等。
• 联合合理：无重复用药、拮抗作用、毒性叠加，符合指南推荐。

3. 规范性审核

• 用法用量、溶媒、输注速度、疗程、给药顺序符合说明书 + 指南。
• 特殊药物（如靶向、免疫）需靶点 / 生物标志物检测支持（如 PD-L1、TMB）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

二、常用方案审核要点（一线 / 二线核心）

（一）一线系统治疗方案

1. 靶向单药（首选）

2. 免疫单药（二线 / 特定一线）

3. 联合方案（强推荐）

• 阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（“T+A”）：不可切除 HCC，Child-Pugh A
  • 用法：阿替利珠单抗 1200mg + 贝伐珠单抗 15mg/kg，iv，q3w
  • 审核：排除贝伐禁忌（高血压未控、出血倾向、胃肠穿孔）；监测高血压、蛋白尿、出血
   
• 信迪利单抗 + 贝伐珠单抗类似物：晚期 HCC
  • 用法：信迪利单抗 200mg + 贝伐类似物 15mg/kg，iv，q3w
  • 审核：同 “T+A”，关注生物类似药适应症一致性
   

（二）二线及后线方案

• 瑞戈非尼：160mg qd，口服，d1-21，q28w；索拉非尼进展后首选
• 卡博替尼：60mg qd，口服；监测高血压、腹泻、手足反应
• 双免疫：纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗；严格免疫毒性监测，仅限临床试验 / 指南推荐

（三）化疗方案（晚期 / 姑息）

• FOLFOX4（奥沙利铂 + 亚叶酸钙 + 5-FU）：晚期 HCC，Child-Pugh A
  • 顺序：奥沙利铂 → 亚叶酸钙 → 5-FU（静推 + 持续泵入）
  • 审核：奥沙利铂避光；禁用冷食 / 冷水；监测神经毒性、骨髓抑制
   
• GEMOX（吉西他滨 + 奥沙利铂）：晚期 HCC / 胆管癌
  • 顺序：吉西他滨 → 奥沙利铂；监测血小板减少、肾毒性
   

三、用法用量与溶媒审核（关键细节）

1. 靶向药物（口服）

• 固定时间服用，不可随意增减 / 停药；漏服≤12h 补服，>12h 跳过
• 索拉非尼 / 仑伐替尼：避免与 CYP3A4 强抑制剂 / 诱导剂（如酮康唑、利福平）联用

2. 免疫检查点抑制剂（静脉）

• 溶媒：0.9% 氯化钠或 5% 葡萄糖，稀释浓度 1-10mg/mL
• 输注：30-60min，不可与其他药物混合输注；无需预处理（除过敏史）

3. 化疗药物（静脉）

• 奥沙利铂：5% 葡萄糖稀释，禁用氯化钠；输注≥2h，避光
• 吉西他滨：0.9% 氯化钠稀释，30min 内输注完毕
• 5-FU：持续泵入46h，严格控制速度

四、特殊人群审核（重中之重）

1. 肝功能不全（Child-Pugh 分级）

• Child-Pugh A：可按标准剂量使用靶向 / 免疫 / 化疗
• Child-Pugh B：慎用靶向（减量），禁用强效化疗（如 FOLFOX）
• Child-Pugh C：禁用所有系统抗肿瘤药物，仅支持治疗

2. 肾功能不全

• 仑伐替尼 / 索拉非尼：轻中度肾损无需调整；重度肾损禁用
• 贝伐珠单抗：肾功能不全慎用，监测蛋白尿

3. 合并症患者

• 高血压：贝伐 / 仑伐替尼需血压控制 < 150/90mmHg方可使用
• 出血倾向（食管胃底静脉曲张）：禁用贝伐珠单抗，慎用仑伐替尼
• HBV/HCV 感染：全程抗病毒（恩替卡韦 / 替诺福韦），监测病毒载量

4. 老年 / 体能差

• ECOG≥2：优先单药靶向 / 免疫，避免联合化疗
• 年龄≥75 岁：剂量减半，严密监测毒性

五、不良反应审核与管理（必审）

1. 靶向药物常见毒性

• 高血压（30%-40%）：首选 ACEI/ARB，≥3 级停药，恢复后减量
• 手足皮肤反应（20%-30%）：保湿、避免摩擦；≥3 级停药，对症处理
• 腹泻（20%-40%）：洛哌丁胺止泻；≥3 级停药，补液

2. 免疫相关不良反应（irAEs）

• 免疫性肝炎：ALT/AST>3×ULN 停药，予激素（泼尼松 1-2mg/kg/d）
• 免疫性肺炎：咳嗽 / 呼吸困难，CT 示磨玻璃影；≥2 级停药，激素冲击
• 反应性毛细血管增生症（卡瑞利珠单抗）：1-2 级观察，≥3 级停药

3. 化疗毒性

• 骨髓抑制：定期监测血常规；≥3 级予 G-CSF / 促红素
• 神经毒性（奥沙利铂）：避免冷刺激；≥2 级停药，营养神经

六、处方点评与整改（共识要求）

1. 不合理处方类型

• 无病理诊断、超适应症、剂量错误、溶媒 / 顺序错误
• 联合不合理（毒性叠加、拮抗）、特殊人群未调整剂量
• 未监测不良反应 / 未做生物标志物检测

2. 整改流程

• 药师前置审核，不合理处方立即退回，联系医师修改
• 定期处方点评，对高频问题（如剂量错误、联合不当）组织培训
• 建立肝癌用药审核知识库，动态更新指南 / 说明书

七、共识核心速记

1. 必审：病理确诊、Child-Pugh 分级、ECOG 评分、禁忌证
2. 一线首选：T+A（阿替利珠 + 贝伐）、仑伐替尼、索拉非尼
3. 剂量关键：仑伐替尼体重分层、奥沙利铂避光 / 禁用氯化钠
4. 安全重点：靶向控血压 / 手足反应，免疫防 irAEs，化疗监测骨髓 / 神经
5. 特殊人群：Child-Pugh B/C 慎用 / 禁用，HBV 全程抗病毒