免疫检查点抑制剂相关皮肤不良反应诊治建议

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一、概述

• 发生率：30%～50%，是 ICI 最常见不良反应
• 出现时间：用药后数天～数月，多在前 3 个月
• 多数轻中度，少数可危及生命（SJS/TEN、DRESS 等）
• 核心原则：分级处理 + 排除感染 / 肿瘤进展 + 对症 + 激素 + 必要时停药

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二、临床表现分型

1. 斑丘疹 / 麻疹样皮疹（最常见）
    
   躯干四肢弥漫红斑、丘疹，可伴瘙痒
2. 瘙痒症
    
   无明显皮疹，以全身瘙痒为主
3. 银屑病 / 湿疹样改变
4. 白癜风样改变
    
   多见于黑色素瘤患者，毛发 / 皮肤脱色
5. 严重皮肤不良反应（scarAEs）
   • Stevens-Johnson 综合征（SJS）
   • 中毒性表皮坏死松解症（TEN）
   • 伴嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹（DRESS）
   • 急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）
    

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三、分级标准与处理原则（CTCAE 5.0）

1 级：轻度皮疹 / 瘙痒

• 范围＜10% 体表面积，轻微症状，不影响日常
• 处理
  • 继续 ICI
  • 外用：润肤剂 + 中低效糖皮质激素软膏
  • 口服：抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定等）
  • 避免搔抓、热水烫洗、日晒刺激
   

2 级：中度皮疹 / 瘙痒

• 10%～30% 体表面积，明显瘙痒，影响睡眠 / 活动
• 处理
  • 暂停 ICI，症状缓解后可考虑重启
  • 外用：中强效激素软膏
  • 口服：泼尼松 0.5～1 mg/kg/d，缓解后逐渐减量（≥2～4 周）
  • 加强保湿、防晒
   

3 级：重度皮疹

• ＞30% 体表面积，剧烈瘙痒、水疱、糜烂、疼痛，严重影响生活
• 处理
  • 永久停用 ICI
  • 系统用激素：泼尼松 1～2 mg/kg/d 或甲泼尼龙静滴
  • 皮肤科会诊，创面护理、预防感染
  • 激素无效可考虑：IVIG、环孢素、霉酚酸酯等
   

4 级：危及生命（SJS/TEN/DRESS）

• 大面积表皮剥脱、黏膜受累、发热、脏器受累
• 处理
  • 永久停用 ICI
  • 立即收入院 / ICU，多学科协作
  • 大剂量甲泼尼龙冲击 ± IVIG
  • 创面、补液、抗感染、支持治疗
  • 严禁再次使用同类及其他 ICI
   

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四、特殊类型处理要点

1. 白癜风样皮损

• 多为良性、自限性，一般不影响 ICI 继续使用
• 外用润肤剂、温和激素，防晒遮盖，无需强效系统激素

2. 严重综合征（SJS/TEN/DRESS/AGEP）

• 立即永久停药
• 尽早大剂量糖皮质激素 ±IVIG
• 请烧伤科 / 皮肤科重症监护
• 监测水电解质、肝肾功能、感染

3. 瘙痒为主无皮疹

• 抗组胺药足量规律使用
• 加用润肤剂、避免刺激
• 顽固者短期小剂量激素

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五、ICI 再使用原则

• 1 级：可继续使用，加强皮肤护理
• 2 级：缓解后可谨慎重启，密切观察
• 3 级及以上、scarAEs：原则永久停用，不再使用任何 ICI

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六、预防与患者教育

• 用药前告知皮肤不良反应常见、可治
• 早期出现红斑、瘙痒及时就诊，不要自行停药或硬扛
• 坚持每日润肤、防晒，穿宽松棉质衣物

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七、极简速记

• 1 级：继续 ICI + 外用药 + 抗组胺药
• 2 级：暂停 ICI + 口服激素 + 外用药
• 3 级：永久停药 + 系统激素 + 皮肤科会诊
• 4 级：永久停药 + 重症监护 + 大剂量激素 ±IVIG