免疫检查点抑制剂（ICI）相关感染诊治建议（核心要点）

---

一、感染风险机制与高危人群

1. 核心机制

• ICI 解除免疫抑制→T 细胞过度激活→irAE 需大剂量激素 / 免疫抑制剂→免疫抑制叠加→感染风险升高（机会性感染发生率约7.3%）。
• 肿瘤本身、既往放化疗、合并症（糖尿病、COPD、肾功能不全）进一步削弱免疫屏障。

2. 高危人群

• 联合治疗（ICI + 化疗 / 靶向 / 放疗）、CTLA-4 抑制剂单药 / 联合、老年（≥65 岁）、营养差、中性粒细胞减少、长期激素 / 免疫抑制剂使用者。
• 潜伏结核（LTBI）、HBV/HCV 携带者、既往真菌 / 特殊病原体感染史。

---

二、治疗前感染筛查（必做）

1. 常规筛查

• 血常规、肝肾功能、CRP、PCT、凝血功能、尿常规。
• 胸部 CT、腹部超声，评估基础感染灶。

2. 特殊病原体筛查（高风险必查）

---

三、常见感染类型与诊治要点

1. 细菌感染（最常见）

• 好发类型：肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症；病原以肺炎链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌为主。
• 诊断：发热（≥38.5℃）+ 感染症状 + PCT/CRP 升高 + 病原学（痰 / 血 / 尿培养）。
• 治疗：
  • 轻中度：口服抗生素（头孢 / 喹诺酮），不常规停用 ICI。
  • 重度 / 脓毒症：立即暂停 ICI，静脉广谱抗生素（碳青霉烯类 / 万古霉素），待感染控制后评估重启。
   

2. 结核感染（重点防控）

• 特点：多为LTBI 再激活，表现为肺外 / 播散性结核，易误诊为 irAE。
• 诊断：IGRAs + 胸部 CT + 痰 / 组织抗酸染色 + 培养；鉴别 irAE（无病原学证据、激素有效）。
• 治疗：永久停用 ICI，规范抗结核治疗（HRZE 方案），严禁激素冲击。

3. 病毒感染

（1）CMV/EBV 感染

• 高危：激素 / 免疫抑制剂使用者、淋巴细胞减少者。
• 表现：发热、肺炎、肝炎、肠炎；CMV 视网膜炎需警惕。
• 治疗：CMV 用更昔洛韦 / 缬更昔洛韦；EBV 用更昔洛韦 / 膦甲酸钠；暂停 ICI，感染控制后重启。

（2）HBV/HCV 再激活

• 诱因：irAE 激素治疗→免疫抑制→病毒复制升高。
• 监测：治疗中每 4–8 周查 HBV-DNA/HCV-RNA；升高者立即抗病毒 + 暂停 ICI。

（3）带状疱疹（VZV）

• 表现：单侧皮疹 + 疼痛；免疫抑制者易播散。
• 治疗：阿昔洛韦 / 伐昔洛韦，局部护理；暂停 ICI，愈合后重启。

4. 真菌感染（机会性）

• 常见：肺孢子菌肺炎（PCP）、念珠菌、曲霉菌、隐球菌。
• 诊断：G/GM 试验、真菌培养、胸部 CT（晕征 / 空洞提示曲霉菌）。
• 治疗：
  • PCP：复方新诺明（首选）+ 激素（中重度）。
  • 曲霉菌：伏立康唑 / 艾沙康唑；念珠菌：氟康唑 / 棘白菌素。
  • 暂停 ICI，感染控制后评估重启。
   

5. 特殊病原体感染

• 李斯特菌：中枢神经系统感染（脑膜炎 / 脑炎），用氨苄西林 + 庆大霉素。
• 组织胞浆菌：播散性感染，用伊曲康唑 / 两性霉素 B。

---

四、感染分级处理流程（CTCAE 标准）

1. 1–2 级感染（轻中度）

• 对症抗感染，继续 ICI，加强监测（血常规 / 炎症指标每 3 天 1 次）。
• irAE 激素使用者：预防性抗感染（如复方新诺明预防 PCP）。

2. 3–4 级感染（重度 / 危及生命）

• 立即永久 / 暂时停用 ICI，启动静脉广谱抗感染，覆盖细菌 / 真菌 / 病毒。
• 病原学明确后降阶梯治疗；感染控制≥2 周、免疫功能恢复后，MDT 评估是否重启 ICI。

3. irAE 合并感染（鉴别关键）

• irAE：无病原学证据、激素快速有效、PCT 正常 / 轻度升高。
• 感染：病原学阳性、PCT 显著升高、激素无效、抗感染有效。
• 处理：先抗感染，再评估激素使用；严禁盲目大剂量激素掩盖感染。

---

五、全程监测与预防

1. 治疗中监测频率

• 血常规、肝肾功能、CRP/PCT：每 1–2 周 1 次。
• HBV-DNA/HCV-RNA、CMV-DNA：每 4–8 周 1 次。
• 胸部 CT：每 8–12 周 1 次，出现呼吸道症状立即复查。

2. 预防策略

• 高危人群（激素≥2 周）：PCP 预防（复方新诺明）、真菌预防（氟康唑）。
• 疫苗接种：治疗前完成流感、肺炎球菌疫苗；治疗中避免活疫苗。
• 患者教育：避免人群聚集、注意手卫生、发热 / 咳嗽立即就医。

---

六、核心原则速记

1. 筛查优先：治疗前必查 LTBI、HBV/HCV、真菌，阳性者先预防再治疗。
2. 分级处理：1–2 级抗感染 + 继续 ICI；3–4 级暂停 ICI+ 强力抗感染。
3. 鉴别关键：irAE vs 感染，病原学 + PCT + 激素反应是核心。
4. MDT 协作：肿瘤科 + 感染科 + 呼吸 / 消化 / 重症，共同决策。
5. 重启谨慎：感染控制≥2 周、免疫功能恢复后，评估重启 ICI。