《胸部恶性肿瘤围术期 VTE 预防中国专家共识（2018 版）》解读

之围术期高凝状态篇

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一、核心结论：胸部肿瘤围术期是 “VTE 极高危状态”

1. 胸部恶性肿瘤（肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等）本身就是VTE 最强危险因素之一
2. 加上手术创伤、麻醉、卧床、胸腔引流、放化疗等，构成典型的 “三高中毒”：
   • 高凝
   • 高黏
   • 高聚
    
3. 共识明确：

   胸部肿瘤围术期 VTE 发生率是普通外科手术的 3～5 倍，是临床必须重点防控的围术期并发症。

    

    

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二、围术期高凝状态的四大成因（Virchow 三要素 + 肿瘤特殊机制）

1. 肿瘤本身导致的 “病理性高凝”

• 肿瘤细胞直接释放促凝物质：组织因子（TF）、癌性促凝物（CP）
• 激活外源性凝血途径，使机体持续处于高凝状态
• 血小板活化、黏附、聚集增强
• 约 30% 肿瘤患者在确诊时已存在隐匿性血栓或 D - 二聚体升高

2. 手术创伤引发的 “急性应激性高凝”

• 组织损伤 → 大量组织因子入血 → 凝血瀑布激活
• 血管内皮损伤 → 胶原暴露 → 血小板黏附
• 炎症因子风暴（IL-6、TNF-α）→ 进一步促凝
• 术后纤溶系统受抑制，血栓更不易溶解

3. 血流淤滞（静脉停滞）

• 麻醉 → 血管扩张、血流减慢
• 术中体位、术后卧床、疼痛不敢活动 → 下肢静脉淤滞
• 胸腔压力增高（开胸、胸腔积液）→ 上腔 / 下腔静脉回流受阻
• 中心静脉导管、输液港等进一步增加淤滞与内皮损伤

4. 围术期其他促凝因素

• 术前禁食、肠道准备 → 血液浓缩
• 术中失血、补液不均 → 血黏度波动
• 高龄、肥胖、吸烟、合并心脑血管病
• 术前新辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗

共识强调：胸部肿瘤围术期高凝是 “多重机制叠加”，单一预防措施效果有限，必须综合预防。

 

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三、高凝状态的临床识别（共识推荐筛查体系）

1. 风险分层工具

• Caprini 风险评估模型（核心推荐）
  • ≥3 分：高危
  • ≥5 分：极高危
   
• 胸部肿瘤患者绝大多数术后≥4～5 分，属于 VTE 极高危人群

2. 实验室标志物（高凝状态直接证据）

• D - 二聚体
   
  术前升高提示基础高凝；
   
  术后动态升高提示血栓风险显著增加。
• 纤维蛋白原（FIB）

  4.0 g/L 提示明显高凝。

   

   
• 血小板计数
   
  肿瘤患者常反应性增高，进一步促凝。
• 凝血功能：PT、APTT 常正常或缩短，不能反映高凝。

3. 临床预警信号

• 下肢不对称肿胀、疼痛、皮温升高
• 胸闷、气短、咯血、心动过速（警惕 PE）
• 不明原因发热、低氧血症
• 伤口渗血少但 D - 二聚体持续升高

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四、共识对 “高凝状态” 的干预原则

1. 总体原则

• 早识别、早预防、早干预
• 以机械预防 + 药物预防联合为主
• 个体化：血栓风险 vs 出血风险动态平衡

2. 机械预防（所有高凝患者均适用）

• 间歇充气加压装置（IPC）
• 梯度压力弹力袜（GCS）
• 早期下床活动、踝泵运动
• 适用于：
  • 所有胸部肿瘤术后患者
  • 出血高危、暂不能用药者
   

3. 药物预防（高凝 / 极高危核心措施）

• 首选：低分子肝素（LMWH）
• 启动时机：
  • 低出血风险：术后 12～24 h
  • 高出血风险：术后 48 h 以后
   
• 疗程：
  • 基础 ≥7～10 d
  • 极高危者延长至 术后 4 周（显著降低迟发性 VTE）
   

4. 不推荐 / 慎用

• 单纯用 “活血化瘀中药” 替代规范抗凝
• 仅靠 D - 二聚体正常就停止预防
• 出血风险未评估就盲目用药

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五、关键要点总结（高凝状态篇核心）

1. 胸部肿瘤围术期 = 天然高凝状态

    

   肿瘤 + 手术 + 卧床 + 炎症，多重叠加，VTE 风险显著高于普通外科。
    
2. 高凝状态是 “沉默杀手”

    

   多数无明显症状，一旦发生 PE 可致死，必须主动筛查 + 主动预防。
    
3. 识别路径

    

   Caprini 评分 + D - 二聚体 / 纤维蛋白原 + 临床体征。
    
4. 干预策略

    

   机械预防全覆盖，

    

   高危患者药物预防足疗程，

    

   极高危延长至术后 4 周。
    
5. 核心理念
    

   高凝状态不是 “术后正常现象”，而是可防控的病理状态，规范预防可明显降低 VTE 发生率与死亡率。