河南省肿瘤医院临床早期乳腺癌手术治疗专家共识（2019）摘译
本共识由河南省肿瘤医院乳腺癌诊疗共识专家团队制定，发表于《中华肿瘤防治杂志》2019 年第 26 卷第 24 期，立足中原地区临床实践，围绕保留乳房手术、前哨淋巴结活检、改良根治术、保留乳头乳晕切除术及乳房重建五大核心术式，提供适应证、禁忌证、操作规范与腋窝处理的细化指导，强调微创化、规范化、个体化的外科治疗理念。
一、核心原则与决策依据
-
核心定位：手术是早期乳腺癌综合治疗的基石，需结合肿瘤分期（cT₁₋₃N₀M₀）、原发灶位置、患者意愿，在保证 R₀切除（无瘤切缘）的前提下，优先追求乳房外形完整与功能保留。
-
决策四要素：肿瘤生物学特征、乳房大小与对称性、患者对美观的需求、全身状况与手术耐受能力。
-
适用范围：cT₁₋₃N₀M₀期早期浸润性乳腺癌、导管原位癌（DCIS）。
二、保留乳房手术（BCS）
1. 核心定位
与全乳切除疗效相当，是有意愿患者的首选术式，需联合术后全乳放疗以降低局部复发率。
2. 适应证
-
患者有保留乳房意愿。
-
肿瘤完整切除且切缘阴性（无瘤距离）。
-
可通过肿瘤整形技术（如乳腺部分切除 + 腺体移位）维持乳房良好外形。
-
新辅助治疗后降期，满足保留乳房条件者。
3. 禁忌证
|
类型 |
具体内容 |
|
绝对禁忌证 |
拒绝保乳；弥漫性恶性微小钙化；切缘阳性；炎性乳腺癌；妊娠期乳腺癌（术后放疗无法延迟至分娩后） |
|
相对禁忌证 |
皮肤受累的结缔组织病（硬皮病、红斑狼疮）；既往胸壁放疗；多中心病灶；强遗传易感性（BRCA1/2 突变） |
4. 操作要点
-
切缘评估：术中冰冻病理确认切缘阴性，中央区肿瘤（距乳头＜2cm）可考虑切除乳头乳晕复合体后行保乳，联合放疗。
-
肿瘤整形：针对较大肿瘤（＞3cm）或乳房较小者，采用腺体移位、皮瓣转移等技术，扩大保乳适应证，避免乳房畸形。
三、前哨淋巴结活检（SLNB）
1. 核心定位
腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌的标准腋窝分期方式，替代传统腋窝淋巴结清扫（ALND），减少上肢水肿等并发症。
2. 适应证与时机
|
场景 |
推荐操作 |
备注 |
|
临床淋巴结阴性（cN₀）早期浸润癌 |
优先 SLNB |
不计划新辅助治疗者，术前或术中均可实施 |
|
计划新辅助治疗的 cN₀患者 |
新辅助治疗后行 SLNB |
新辅助前行 SLNB 阳性，术后直接行 ALND，不重复活检 |
|
cN₁新辅助治疗后降期为 cN₀ |
可 SLNB |
需双示踪剂，检出≥3 枚 SLN，标记原阳性淋巴结并切除 |
|
cN₂及以上 |
不推荐 SLNB |
直接行 ALND，证据不足 |
3. SLN 状态与腋窝处理
-
SLN 阴性：无需进一步腋窝处理。
-
SLN 阳性：
-
保留乳房手术：1~2 枚 SLN 宏转移，接受全乳放疗 + 全身治疗，可免除 ALND。
-
乳房切除手术：1~2 枚 SLN 宏转移，推荐 ALND（可替代为腋窝放疗，需充分沟通）。
-
其他情况（≥3 枚阳性、微转移 / 孤立肿瘤细胞 ITC）：标准行 ALND。
四、乳腺癌改良根治术
1. 核心定位
传统术式，适用于不适合保乳或腋窝淋巴结明确转移的患者，常用术式为 Auchincloss（保留胸大、小肌）与 Patey（切除胸小肌），前者更常用（减少胸肌神经损伤）。
2. 适应证
-
不适合保留乳房手术（如切缘无法阴性、多中心病灶）。
-
腋窝淋巴结明确转移（穿刺或术后病理证实）。
-
临床评估可实现 R₀切除。
3. 禁忌证
-
无法耐受手术（严重心肺肝肾功能不全、恶病质）。
-
无法实现 R₀切除（广泛皮肤 / 胸壁侵犯）。
4. 操作规范
-
皮瓣游离：保留适度皮下脂肪，避免皮肤坏死，层次为皮下浅筋膜浅层。
-
淋巴结清扫：范围为腋窝 Ⅰ~Ⅲ 组，注意保护胸长、胸背神经（避免翼状肩、背阔肌功能障碍）。
-
并发症预防：严格止血、放置引流管，监测引流量与颜色，预防皮下积液、感染与上肢水肿。
五、保留乳头乳晕切除术（NSM）
1. 核心定位
在保证肿瘤安全性的前提下，保留乳头乳晕复合体（NAC），联合乳房重建，提升患者生活质量，是乳腺外科微创化的重要方向。
2. 适应证
3. 禁忌证
-
肿瘤累及皮肤或 NAC。
-
病理证实 NAC 后方组织切缘阳性。
-
乳头 Paget’s 病、炎性乳腺癌。
4. 高危因素（慎重选择）
-
肿瘤直径＞5cm、距 NAC＜2cm、腋窝淋巴结阳性、多中心病灶、组织学 G3 级、伴乳头溢液。
六、乳房重建
1. 核心定位
不影响肿瘤预后，可改善乳房外形与心理状态，需在保证肿瘤治疗安全性的前提下实施。
2. 适应证
-
因各种原因行乳房切除的患者（含保乳手术致乳房明显变形者）。
3. 类型与时机
|
类型 |
定义 |
适用场景 |
注意事项 |
|
即刻重建 |
乳房切除同时进行 |
预计术后无需放疗、无感染风险 |
需评估皮瓣血供，避免并发症延迟辅助化疗 |
|
延期重建 |
术后放化疗结束后（≥6 个月） |
需放疗、既往感染、全身状况差 |
优先选择自体组织重建（避免假体与放疗反应） |
|
分期即刻重建 |
先植入扩张器，术后根据病理择期更换假体或自体组织 |
无法确定是否需放疗时 |
分阶段完成，平衡肿瘤治疗与美观需求 |
4. 并发症管理
-
自体组织重建：皮瓣坏死、脂肪坏死、供区瘢痕（如腹直肌供区腹壁疝）。
-
假体重建：感染、积液、皮瓣坏死、假体移位、包膜挛缩。
-
处理原则：早期发现并发症，及时引流、抗感染，必要时更换重建方式。
七、特殊场景处理
1. 新辅助治疗后手术
-
降期为 cN₀的 cN₁患者：可 SLNB，SLN 阴性可避免 ALND（需双示踪剂、≥3 枚 SLN、标记原阳性淋巴结）。
-
新辅助治疗后达 pCR（病理完全缓解）：按术后病理结果制定后续治疗方案，不降低随访强度。
2. 导管原位癌（DCIS）
-
保乳手术 + 全乳放疗：首选，降低局部复发率。
-
乳房切除：适用于多中心 DCIS、切缘无法阴性、家族史强的患者，可联合重建。
3. 妊娠期乳腺癌
-
妊娠早期 / 中期：优先手术（保乳或改良根治），避免孕期化疗，术后根据孕周与病理决定放疗时机（分娩后进行）。
-
妊娠晚期：可推迟手术至分娩后，或根据孕周实施紧急手术。
八、围手术期管理与随访
1. 围手术期要点
-
术前：评估心肺功能、营养状态，控制基础疾病（糖尿病、高血压），备血，与患者充分沟通术式选择与重建意愿。
-
术中：严格无菌操作，精准解剖，保护神经与血管，快速止血。
-
术后：监测生命体征、引流量（24~48 小时拔除），预防皮下积液、感染、上肢水肿，指导早期功能锻炼（如肩关节活动）。
2. 随访与复发监测
-
频率：术后前 2 年每 3 个月，3~5 年每 6 个月，5 年后每年 1 次。
-
内容：乳腺查体、乳房超声 / 钼靶、腋窝淋巴结超声、肿瘤标志物（CEA、CA15-3），必要时胸部 CT、骨扫描。
-
重点监测：保乳术后局部复发、改良根治术后胸壁复发与远处转移、上肢功能恢复情况。
九、总结
本共识以 **“根治性、微创化、个体化、美观化”为核心，结合河南地区医疗资源与患者需求，为早期乳腺癌手术提供了可操作、易推广 ** 的规范。核心要点可总结为：
-
保乳优先：有意愿且无禁忌证者，首选保留乳房手术 + 放疗。
-
腋窝精准分期：cN₀患者优先 SLNB，避免过度 ALND。
-
改良根治术规范化：严格掌握适应证，规范操作，减少并发症。
-
重建规范化：在保证肿瘤安全的前提下，合理选择即刻 / 延期重建，提升生活质量。
-
全程管理：围手术期精细化管理 + 长期随访，降低复发率，保障患者生存与生活质量。