河南省肿瘤诊疗质量控制中心晚期乳腺癌诊疗专家共识（2021）摘译

一、核心定义与治疗目标

• 定义：局部晚期不可手术或远处转移的乳腺癌，含复发转移性乳腺癌（MBC）与原发 IV 期乳腺癌。
• 目标：以高质量延长生存为核心，兼顾症状控制与生活质量（QOL）；不可治愈但力争长期带瘤生存。
• 适用场景：覆盖 HR 阳性 / HER2 阴性、HER2 阳性、三阴性乳腺癌（TNBC）及各转移部位（内脏、骨、脑）。

二、诊断与评估（共识核心）

1. 基线评估（初诊 / 复发）

2. 疗效与毒性评估

• 疗效评估：采用 RECIST 1.1，结合肿瘤标志物（CEA、CA15-3）与症状变化；内脏危象患者需快速评估缓解，优先控制急症。
• 毒性管理：按 CTCAE 5.0 分级，重点监测化疗骨髓抑制、靶向药（CDK4/6i、HER2 靶向）不良反应，建立剂量调整 - 对症处理 - 随访监测流程。

三、分型治疗策略（分而治之）

1. HR 阳性 / HER2 阴性（约占 60%）

（1）一线治疗

• 内分泌治疗（首选，非内脏危象）
  • 绝经前：卵巢功能抑制（OFS）+ 芳香化酶抑制剂（AI）/ 氟维司群，联合 CDK4/6i（如哌柏西利）为优选。
  • 绝经后：AI ± CDK4/6i，或氟维司群 ± CDK4/6i。
   
• 化疗（内脏危象 / 内分泌耐药）
  • 优选：紫杉醇、多西他赛、卡培他滨单药，或吉西他滨 + 顺铂等联合方案（ORR 30%-50%）。
  • 节拍化疗：适合缓慢进展、无需快速缓解者，改善 QOL。
   

（2）二线及以上治疗

• 内分泌耐药后：优先更换内分泌方案（如氟维司群）或换用 CDK4/6i 联合不同内分泌药物；无效时转化疗。
• 化疗耐药：换用不同机制药物（如紫杉类换卡培他滨），或联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）。

2. HER2 阳性（约占 15%-20%）

（1）一线治疗

• 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 化疗（多西他赛 / 紫杉醇）为标准首选。
• 脑转移：优先曲妥珠单抗 + 拉帕替尼，或吡咯替尼 + 卡培他滨（颅内 ORR 60.9%）。

（2）二线及以上治疗

• 曲妥珠单抗失败后：I 级推荐T-DXd（DB-03 研究 OS 达 56.4 个月，5 年 OS 率 48.1%）、吡咯替尼 + 卡培他滨；II 级推荐T-DM1。
• 三线及以上：T-DXd、T-DM1、 Tucatinib 等，或临床试验。

3. 三阴性乳腺癌（TNBC，约占 15%）

（1）一线治疗

• 优选：紫杉醇、多西他赛单药，或吉西他滨 + 顺铂联合方案；PD-L1 阳性者可加用 PD-1 抑制剂（如帕博利珠单抗，ORR 23.1%）。

（2）二线及以上治疗

• 化疗失败后：优选 TROP-2 ADC（戈沙妥珠单抗，后线 ORR 35%）；或临床试验（如 PARP 抑制剂、免疫联合）。
• 化疗时长调整（共识实操）：有效且耐受可继续原方案；有效但不耐受可单药维持或换口服药；疾病稳定可继续原方案维持或换药。

四、特殊部位转移管理

1. 骨转移

• 核心：双膦酸盐 / 地舒单抗（预防骨相关事件 SRE）+ 全身抗肿瘤治疗。
• 放疗：针对疼痛或高风险骨折灶行姑息放疗，缓解率＞80%。
• 手术：病理性骨折、脊髓压迫等需外科干预。

2. 脑转移

• 无症状：全身治疗优先（如 HER2 靶向药物可穿透血脑屏障）。
• 有症状 / 多发：手术 / 立体定向放疗（SRS）+ 全身治疗；HER2 阳性优先吡咯替尼 + 卡培他滨。

3. 恶性胸腔 / 腹腔积液

• 引流：胸腔穿刺置管持续引流，缓解症状。
• 硬化治疗：滑石粉胸膜固定术（胸腔积液）；腹腔灌注化疗 / 抗血管生成药物（恶性腹水）。

五、全程管理与支持治疗

1. 长期随访与监测

• 频率：治疗期每 2-3 个月评估 1 次，稳定期每 3-6 个月评估。
• 内容：影像学、肿瘤标志物、体能状态、生活质量；重点监测继发性淋巴水肿（乳腺癌术后高危），早期筛查与自我管理。

2. 支持治疗（共识强调）

• 疼痛管理：按 WHO 三阶梯止痛原则，联合神经阻滞、放疗等。
• 营养支持：评估营养状态，必要时肠内 / 肠外营养，避免恶病质。
• 心理支持：介入焦虑、抑郁管理，提升治疗依从性。
• 感染预防：中性粒细胞减少期预防性使用抗生素，避免感染诱发淋巴水肿加重。

六、临床路径与实操要点

1. 初诊分型：快速完成病理、分子、转移灶评估，明确分型与危象分层。
2. 一线决策：非内脏危象 HR 阳性优先内分泌 + CDK4/6i；HER2 阳性首选双靶 + 化疗；TNBC 优先化疗 ± 免疫。
3. 二线及以上：按分型更换方案，优先新型药物（T-DXd、戈沙妥珠单抗），兼顾耐受性。
4. 特殊转移：骨 / 脑 / 胸腹水联合局部治疗与全身治疗，控制症状。
5. 全程管理：监测毒性、生活质量，长期随访，重视淋巴水肿与心理支持。

七、总结