食管癌患者营养治疗指南

一、核心原则

• 食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤，全程营养治疗是标准治疗的重要组成部分。
• 遵循五阶梯原则：饮食 + 营养教育 → 饮食 + 口服营养补充 (ONS) → 全肠内营养 (TEN) → 部分肠内 + 部分肠外营养 (SPN) → 全肠外营养 (TPN)。
• 核心路径：肠内营养优先，只要胃肠道有功能就首选肠内；肠内不足时联合肠外。

二、营养诊断（筛查与评估）

1. 营养风险筛查（第一步）
   • 所有确诊患者均需筛查，推荐工具：NRS 2002。
   • 评分≥3 分提示存在营养风险，需进一步评估。
    
2. 营养状况评估（第二步）
   • 推荐工具：PG-SGA（患者主观整体评估）。
   • 评分分级：
     • 0–1 分：无营养不良
     • 2–3 分：可疑 / 轻度
     • 4–8 分：中度
     • ≥9 分：重度
      
    
3. 综合测定
   • 重度营养不良者需加测：体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、炎症指标、人体成分、代谢水平等。
    
4. 评估频率
   • 治疗期：1–2 周 / 次
   • 稳定期：1–3 月 / 次
    

三、营养治疗适应证

1. 手术患者

• 术前：满足以下任一需术前 7–14 天营养治疗（可延迟手术）：
  • 6 个月内体重下降≥10%
  • BMI＜18.5 kg/m²
  • 白蛋白＜30 g/L（无肝肾功能障碍）
   
• 术后：以下情况均需术后营养治疗：
  • 术前已接受营养治疗且有效
  • 存在营养不良
  • 术后无法经口进食
  • 术后 1 周经口摄入＜60% 目标能量
   

2. 放化疗患者

• 放化疗前：按 PG-SGA 分级处理：
  • 0–1 分：直接放化疗
  • 2–3 分：营养教育 + 放化疗
  • 4–8 分：营养治疗 + 放化疗
  • ≥9 分：先营养治疗 1–2 周，好转后再放化疗
   
• 放化疗中 / 后：结合PG-SGA 评分 + 放化疗毒性反应，个体化选择营养路径。

四、营养治疗途径与通路

1. 途径选择（核心）

• 肠内营养（EN）：首选，适用于胃肠道功能存在者。
• 肠外营养（PN）：仅用于肠内禁忌 / 无法实施 / 不足 60% 目标能量时，作为补充或替代。

2. 肠内营养通路

• 口服营养补充（ONS）：首选，三餐间补充全营养配方粉，每日 400–600 kcal。
• 管饲：用于中重度吞咽困难、严重黏膜炎、术后早期：
  • 短期（≤30 天）：鼻胃 / 鼻空肠管
  • 长期（＞30 天）：经皮内镜下胃造瘘（PEG）/ 空肠造瘘（PEJ）
   

3. 肠外营养通路

• 短期 / 低渗：外周静脉
• 长期 / 高渗：中心静脉（PICC/CVC）

五、营养素方案（核心推荐）

1. 能量

• 目标：25–30 kcal/(kg·d)（无法精准测量时）。
• 围手术期 / 放化疗期可酌情上调至30–35 kcal/(kg·d)。

2. 宏量营养素

• 蛋白质：1.5–2.0 g/(kg·d)（手术 / 放化疗患者），优质蛋白优先（鱼、蛋、奶、豆制品、瘦肉）。
• 碳水化合物：占总能量50%–60%，以细粮、易消化形式为主。
• 脂肪：占总能量25%–35%，优先ω-3 多不饱和脂肪酸（鱼油、橄榄油），减少饱和脂肪。

3. 免疫营养素（可选）

• 推荐：ω-3 PUFA、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸，可减轻炎症、保护肠道屏障、改善免疫。
• 适用：围手术期、放化疗期重度营养不良或高炎症状态患者。

4. 饮食原则（经口患者）

• 温软细烂：温度＜38℃，无硬渣、无粗纤维。
• 少量多餐：每日5–8 餐，每餐≤200 ml。
• 四严禁：过烫、麻辣、粗粮、过量。
• 进食姿势：坐位进食，餐后半卧位 30 分钟防反流。

六、分阶段营养方案（临床实操）

1. 术前准备

• 术前 3 天：高蛋白、低渣软食（去皮肉、鱼、蛋、豆腐）。
• 术前 12 小时禁食固体，6 小时禁水。

2. 术后早期（1–7 天）

• 禁食期：静脉营养 + 鼻饲肠内营养（术后 6 小时即可启动）。
• 逐步过渡：温水 → 清流质（米汤、稀藕粉） → 流质 → 半流质。
• 每次50–100 ml，每日 6–8 次，无渣、无糖、无油。

3. 术后恢复期（1–3 个月）

• 半流质 → 软食，高蛋白、高热量、易消化。
• 避免：高脂、高糖、产气、粗糙食物，防反流与吻合口刺激。
• 补充：钙 800–1200 mg/d、维生素 D，预防骨质疏松。

4. 放化疗期

• 以流质 / 半流质、高营养密度为主，减轻食管黏膜刺激。
• 每日水分2000–2500 ml，分次饮用，缓解口干。
• 避免：酸性、辛辣、过烫、粗糙食物。

七、疗效评价与监测

• 核心指标：体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、PG-SGA 评分、进食量、体力状态（KPS/ECOG）。
• 目标：体重稳定 / 增长、白蛋白≥35 g/L、无进行性消瘦、生活质量改善。
• 调整：若 3–5 天内肠内营养无法满足 **60%** 目标能量，立即升级至上一阶梯（如加肠外）。

八、禁忌与慎食

• 绝对禁止：烫食、烈酒、烟草、辣椒、花椒、生蒜。
• 严格避免：坚果、油炸、烧烤、粗纤维蔬菜、年糕、汤圆、过酸 / 过甜食物。
• 慎食：牛奶、豆浆（腹胀）、冷食、碳酸饮料。