河南省肿瘤医院临床早期乳腺癌辅助化疗专家共识（2019 版）核心要点

一、核心基础：风险分层与分子分型

（一）复发风险分层（核心判定）

（二）分子分型（治疗决策核心）

• Luminal A：HER2-、ER/PR 高表达、Ki‑67 低表达 → 多数仅需内分泌治疗，高危加化疗
• Luminal B（HER2‑）：HER2-、ER/PR 低表达 / 缺失、Ki‑67 高表达 → 内分泌 + 化疗
• HER2 阳性：HER2+ → 化疗 + 抗 HER2 靶向 ± 内分泌
• 三阴性：HER2-、ER/PR- → 单纯化疗

（三）化疗适应证（明确指征）

• 腋窝淋巴结阳性
• 三阴性乳腺癌（T₁₁及以上）
• HER2 阳性（T₁₁及以上，或 T₁₄合并高危）
• 肿瘤 > 2cm、组织学 3 级

二、HER2 阴性乳腺癌辅助化疗方案

（一）低‑中危（Ⅰ 级推荐）

• TC 方案（多西他赛 + 环磷酰胺）×4：蒽环禁忌 / 不耐受、老年患者优选
• AC/EC 方案（多柔比星 / 表柔比星 + 环磷酰胺）×4：标准基础方案

（二）高危（Ⅰ 级推荐）

• AC→T/P（AC 序贯多西他赛 / 紫杉醇）×4+4：淋巴结阳性高危首选
• 剂量密集 AC→P（双周方案，G‑CSF 支持）：三阴性、极高危优先
• TAC（多西他赛 + AC）：备选，血液学毒性更高

三、HER2 阳性乳腺癌辅助化疗（核心）

（一）标准方案（Ⅰ 级推荐）

• AC→TH（AC 序贯紫杉醇 + 曲妥珠单抗）：首选，疗效确切
• TCbH（多西他赛 + 卡铂 + 曲妥珠单抗）：老年 / 心脏基础疾病优选，耐受性更好

（二）强化方案（高危）

• AC→THP（AC 序贯紫杉醇 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗）：淋巴结阳性、HR‑高危
• TCbHP：去蒽环强化，心脏不耐受者

（三）低危减量化（T₁ₐ/T₁ᵦ或 HR+ T₁c）

• TC×4+H、wPH（周疗紫杉醇 + 曲妥珠单抗）：减少周期、降低毒性

（四）靶向治疗规范

• 曲妥珠单抗标准 1 年，不推荐 2 年或短于 6 个月
• 淋巴结阳性 / HR‑高危：双靶（曲妥珠 + 帕妥珠） 获益显著
• 完成 1 年曲妥珠后：淋巴结阳性、HR + 可考虑来那替尼延长治疗（管理腹泻）

四、三阴性乳腺癌辅助化疗

• 首选蒽环 + 紫杉序贯方案（AC→T、剂量密集 AC→P）
• 高危可联合铂类（AC→TP）
• 不常规推荐内分泌治疗

五、特殊人群管理

（一）老年患者（≥70 岁）

• 优先单药 / 短程方案（TC、wP），避免密集联合
• 心脏基础疾病：优选TCbH替代 AC‑TH

（二）心脏功能不全

• 禁用 / 慎用蒽环，选择去蒽环方案（TCbH、TC+H）
• 每周期监测 LVEF，<45% 或较基线降> 10% 立即停药

（三）育龄期女性

• 化疗前妊娠试验阴性，严格避孕
• 有生育需求：化疗前卵巢功能保护（GnRH‑a）

六、不良反应与剂量调整

（一）过敏 / 预处理

• 溶剂型紫杉醇：地塞米松 + 苯海拉明 + 西咪替丁预处理
• 白蛋白紫杉醇 / 脂质体：无需预处理

（二）骨髓抑制

• 多西他赛 > 白蛋白紫杉醇 > 紫杉醇
• 3–4 度粒细胞减少：G‑CSF 预防，必要时减量 / 延迟

（三）周围神经病变（CIPN）

• 预防：输注期冰 / 加压手套袜套、控制累积剂量
• 治疗：度洛西汀（一线）、普瑞巴林、甲钴胺
• 3 级：减量 25%–50%；4 级：永久停药

（四）剂量调整原则

• 首次剂量≥推荐剂量85%
• 每次下调20%–25%，最多下调2 次
• 不建议随意缩短周期数

七、关键推荐总结

1. 分层精准：按风险 + 分子分型选方案，HER2 + 必联合靶向
2. HER2 + 核心：首选AC→TH，老年 / 心脏差选TCbH，高危双靶
3. 三阴性：优先蒽环 + 紫杉 ± 铂，剂量密集获益更优
4. 毒性管控：CIPN预防优先、分级处理，心脏毒性严密监测
5. 个体化：老年 / 基础疾病减毒优先，育龄期生育保护