乳腺癌中紫杉类药物临床应用专家共识（2020 年版）核心要点

一、药物分类与核心特点

（一）常用紫杉类药物对比

（二）作用机制

二、临床应用核心推荐

（一）术后辅助化疗（核心）

1. 适应证

• 浸润性肿瘤＞2cm、腋窝淋巴结阳性、激素受体阴性、HER2 阳性、组织学分级 3 级等高危患者。
• 激素受体阳性 / HER2 阴性、淋巴结阴性者，可通过21 基因检测评估化疗获益（评分＞30 分推荐化疗）。

2. 标准方案（Ⅰ 级推荐）

• HER2 阴性
  • 高风险：剂量密集 AC₂W→P₂W（多柔比星 + 环磷酰胺双周序贯紫杉醇双周，G-CSF 支持）。
  • 中风险：AC→Pw/T（AC 序贯紫杉醇周疗 / 多西他赛 3 周）。
  • 低风险 / 蒽环禁忌：TC（多西他赛 + 环磷酰胺）。
   
• HER2 阳性
  • 首选：AC→PwH（AC 序贯紫杉醇周疗 + 曲妥珠单抗 1 年）。
  • 去蒽环：TCH± 帕妥珠单抗（多西他赛 + 卡铂 + 曲妥珠单抗 ± 帕妥珠单抗）。
   

（二）术前新辅助化疗

1. 适应证

• Ⅱ/Ⅲ 期需降期保乳、局部晚期 / 炎性乳腺癌患者。

2. 核心方案

• HER2 阴性：AC→Pw、TCb、FEC→T，三阴性推荐紫杉 + 铂类。
• HER2 阳性：THP（多西他赛 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗），pCR 率更高。

（三）晚期解救化疗

1. 单药治疗（首选）

• 紫杉醇（80mg/m² 周疗）、多西他赛（75mg/m² q3w）、白蛋白紫杉醇（100–150mg/m² d1,8,15 q4w）。

2. 联合方案

• HER2 阴性：TX（多西他赛 + 卡培他滨）、GT（吉西他滨 + 紫杉）、AT（蒽环 + 紫杉）。
• HER2 阳性：THP（多西他赛 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗）（一线标准）。
• 三阴性：白蛋白紫杉醇 + 阿特珠单抗（PD-L1 阳性）。

三、用法用量与方案选择

（一）标准剂量

• 溶剂型紫杉醇：175mg/m² q3w 或 80mg/m² 周疗。
• 多西他赛：75–100mg/m² q3w。
• 白蛋白紫杉醇：260mg/m² q3w 或 100–150mg/m² d1,8,15 q4w。
• 紫杉醇脂质体：135–175mg/m² q3w。

（二）方案选择原则

• 高复发风险：优先剂量密集 / 周疗方案。
• 老年 / 体弱：优先单药周疗或白蛋白紫杉醇。
• 过敏 / 糖尿病 / 心血管疾病：优先白蛋白紫杉醇 / 脂质体替代传统紫杉。

四、不良反应管理（重点）

（一）过敏反应（最紧急）

• 溶剂型紫杉醇：必须预处理（地塞米松 + 苯海拉明 + 西咪替丁），输注慢、密切监测。
• 白蛋白紫杉醇 / 脂质体：无需预处理，过敏风险显著降低。

（二）骨髓抑制（剂量限制性）

• 多西他赛＞白蛋白紫杉醇＞紫杉醇。
• 处理：G-CSF 预防，3–4 度粒细胞减少减量 / 延迟，必要时停药。

（三）周围神经病变（CIPN，最常见慢性毒性）

• 表现：手套 - 袜套样麻木、刺痛、感觉异常。
• 管理：
  • 预防：输注期冰 / 加压手套 / 袜套、控制累积剂量。
  • 治疗：度洛西汀（一线）、普瑞巴林、甲钴胺。
  • 分级处理：3 级减量 25%–50%，4 级永久停药。
   

（四）其他毒性

• 多西他赛：水钠潴留（用地塞米松预防）、乏力。
• 紫杉醇：关节肌肉痛、脱发、胃肠道反应。

五、特殊人群管理

（一）老年患者（≥65 岁）

• 优先单药周疗（白蛋白紫杉醇 / 紫杉醇），避免联合密集方案。
• 加强 CIPN、骨髓抑制监测，及时减量。

（二）HER2 阳性患者

• 紫杉类 +曲妥珠单抗 ± 帕妥珠单抗为核心方案，靶向治疗至少 1 年。

（三）三阴性乳腺癌

• 新辅助 / 晚期优先紫杉 + 铂类，PD-L1 阳性可联合免疫治疗。

六、关键推荐总结

1. 辅助治疗：HER2 阴性高风险首选剂量密集 AC→P；HER2 阳性首选AC→PwH。
2. 晚期治疗：HER2 阳性一线THP；三阴性优先紫杉 + 铂类 ± 免疫。
3. 药物选择：过敏 / 基础疾病优先白蛋白紫杉醇 / 脂质体；经济因素可选溶剂型紫杉醇。
4. 不良反应：CIPN预防优先、分级处理；过敏反应严格预处理、快速救治。
5. 全程管理：治疗前基线评估、每周期监测、治疗后长期随访 CIPN。