晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第四版）核心解读

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一、适用范围与术前评估

1. 适用人群

• 不可切除：局部进展（T4）、远处转移、术后复发、无法耐受手术
• 症状性：梗阻性黄疸、剧烈腰背痛、肝转移、消化道梗阻
• 其他治疗失败：全身化疗 / 放疗无效或不耐受

2. 术前必备评估（强推荐）

• 影像学：增强 CT/MRI（明确肿瘤大小、部位、血供、血管侵犯、转移）
• 实验室：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物（CA19‑9）、胆红素
• 功能状态：ECOG 评分（≤2 分方可介入）、营养状态、疼痛评分（NRS）
• 病理：优先获取组织 / 细胞学诊断，必要时基因检测（指导用药）

3. 术前准备（通用）

• 减黄：梗阻性黄疸（TBIL>171μmol/L）先行PTCD/ERCP减黄，待 TBIL<85μmol/L 再行肿瘤介入
• 凝血：维生素 K1 纠正凝血异常，INR<1.5
• 抑酶：术前 3 天予生长抑素 / 奥曲肽，预防术后胰腺炎
• 镇痛：术前 NRS≥4 分予镇痛，术中镇静镇痛

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二、核心介入技术与操作规范

（一）动脉灌注化疗 / 栓塞（TAI/TACE，一线肿瘤介入）

1. 适应证与禁忌

• 适应证：不可切除、术后复发、肝转移、全身化疗不耐受
• 绝对禁忌：对比剂过敏、大量腹水、ECOG>2、严重肝肾功能衰竭
• 相对禁忌：凝血障碍、骨髓抑制、感染未控制

2. 靶血管选择（精准超选）

• 胰头 / 颈：胃十二指肠动脉（优先）、胰十二指肠下动脉
• 胰体尾：腹腔干、脾动脉、肠系膜上动脉分支
• 肝转移：肝固有动脉，血供丰富者联合栓塞

3. 药物方案（≤3 联，指南推荐）

• 常用药物：吉西他滨、氟尿嘧啶（5‑FU）、奥沙利铂、伊立替康、白蛋白紫杉醇
• 团注（bTAI）：30–45 分钟完成，吉西他滨 800–1000mg/m² + 5‑FU 500–700mg/m² + 亚叶酸钙 200mg，2–3 周 1 次
• 持续灌注（cTAI）：留置导管 / 药盒，5‑FU 持续灌注 48 小时（时间依赖性药物）
• 栓塞：TAI 后用 75–150μm 明胶海绵 / 微球栓塞至肿瘤染色消失，保留主干动脉

4. 操作要点

• DSA 引导，超选择插管，造影确认肿瘤供血
• 先灌注再栓塞，避免反流损伤正常组织
• 术后监测：淀粉酶、血常规、肝肾功能、腹痛、发热

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（二）¹²⁵I 放射性粒子植入（近距离放疗，局部控瘤 + 镇痛）

1. 适应证

• 不可切除、局部进展、疼痛明显、TAI 后残留、术后复发
• 病灶≤7cm，边界较清，无大量腹水，预计生存期 > 3 个月

2. 操作核心（CT 引导 + TPS 计划）

• 术前：CT 定位，TPS 计划确定粒子数量、分布、匹配周边剂量（PD 110–140Gy）
• 穿刺：避开血管、胆管、胰管、胃肠道；1–3 针，粒子间距1.0–1.5cm，均匀布源
• 粒子：活度 0.5–0.7mCi，按 TPS 植入，术后 CT 验证分布
• 联合：可与 TAI、消融联合，提升疗效

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（三）射频 / 微波消融（物理消融，局部灭活）

1. 适应证

• 病灶≤5cm，单发或寡转移，无血管 / 胆管侵犯，无大量腹水
• 疼痛明显、TAI 后残留、无法耐受粒子植入

2. 操作要点

• CT / 超声引导，经腹 / 经背入路，穿刺至肿瘤中心
• 功率 50–70W，时间 5–10 分钟，每 5 分钟 CT 复扫，确保消融范围覆盖肿瘤 + 0.5–1.0cm 安全边界
• 术后：禁食 6 小时，监测淀粉酶、腹腔引流，生长抑素 3 天，预防性抗生素 1–3 天

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（四）梗阻性黄疸介入治疗（减黄，保障后续治疗）

1. 技术选择

• PTCD：急诊减黄、高位梗阻、ERCP 失败；外引流 / 内外引流（8–10F 引流管）
• ERCP + 支架：低位梗阻、可耐受内镜；金属支架（生存期 > 3 个月）、塑料支架（<3 个月）
• 胆道粒子支架：支架 +¹²⁵I 粒子，减黄 + 局部放疗（适用于肿瘤侵犯胆管）

2. 操作要点

• PTCD：右肝管入路，避免损伤门静脉 / 肝动脉；术后监测胆汁量、肝功能、出血、感染
• 支架：覆盖肿瘤上下各 1–2cm；术后保肝、抗感染、抑酸、利胆

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（五）腹腔神经丛毁损 / 阻滞（CPN，强效镇痛）

1. 适应证

• 晚期胰腺癌剧烈腰背痛（NRS≥6 分），药物镇痛效果差
• 无凝血障碍、大量腹水、腹腔感染

2. 操作要点

• CT 引导，经腹 / 经背入路，T12–L1 水平，腹腔干旁穿刺
• 先注入利多卡因试验，确认无异常后，注入无水乙醇 10–15ml / 侧
• 双侧阻滞更彻底，镇痛有效率 > 70%
• 术后监测血压、心率、腹痛、腹泻（交感神经阻断所致）

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三、多模式联合策略（指南推荐）

1. TAI + 粒子植入：局部化疗 + 内放疗，适用于病灶较大、血供丰富者
2. TAI + 消融：化疗 + 物理灭活，适用于 TAI 后残留病灶
3. 减黄 + 肿瘤介入：先 PTCD/ERCP 减黄，再行 TAI / 粒子 / 消融
4. 肿瘤介入 + CPN：控瘤 + 镇痛，同步改善生存质量

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四、术后管理与并发症处理

1. 术后监测（通用）

• 生命体征、腹痛、发热、黄疸、胆汁量、引流液
• 血常规、肝肾功能、淀粉酶、凝血功能、CA19‑9
• 术后 1、3、6 个月复查增强 CT/MRI，评估疗效

2. 常见并发症处理

• 胰腺炎：生长抑素 / 奥曲肽、禁食、抑酸、补液，必要时腹腔引流
• 出血：止血药、输血，介入栓塞止血
• 感染：抗生素，引流脓肿
• 疼痛：按阶梯镇痛，必要时 CPN
• 胆道感染：抗感染、调整引流 / 支架

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五、10 条核心推荐速记

1. 晚期胰腺癌优先介入多模式联合，个体化选择技术
2. 梗阻性黄疸先减黄（PTCD/ERCP），再行肿瘤介入
3. 动脉灌注超选择靶血管，团注 / 持续灌注结合，≤3 联药
4. 粒子植入CT+TPS，PD 110–140Gy，间距 1.0–1.5cm
5. 消融覆盖肿瘤 + 安全边界，术后抑酶预防胰腺炎
6. CPN双侧阻滞，强效缓解癌性腰痛
7. 术前ECOG≤2、INR<1.5、TBIL<85μmol/L
8. 介入后定期复查，及时调整方案
9. 并发症早识别、早处理，保障安全
10. 终末期（ECOG>2、预期生存期 < 1 个月）不推荐积极肿瘤介入

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六、指南定位与更新

• 本指南为试行第四版（2020），目前已更新至第六版（2021），临床可参考最新版优化方案
• 核心原则：微创、精准、联合、对症，兼顾肿瘤控制与生活质量