肿瘤免疫营养治疗指南（2020 版）核心解读
本指南由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定（2020 年 7 月发布），以循证医学为基础，聚焦免疫营养素在肿瘤围手术期、放化疗、晚期及并发症中的规范化应用，核心目标：改善免疫功能、减轻炎症、降低并发症、提升治疗耐受性、改善预后。
一、核心概念与原则
1. 定义
免疫营养是在常规营养支持基础上，添加精氨酸、ω‑3 多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸等特定营养素，调节免疫、代谢与炎症，属于靶向性营养治疗。
2. 核心原则（强推荐）
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个体化：按肿瘤类型、分期、治疗方案、营养 / 免疫状态制定方案。
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早期干预：营养风险筛查（NRS 2002/PG‑SGA）阳性即启动。
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全程管理：贯穿术前、术中、术后、放化疗及康复期。
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优先肠内：肠道功能允许时，首选肠内免疫营养（EN）。
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复合配方：推荐精氨酸 +ω‑3 + 核苷酸复合制剂，不推荐单一营养素。
3. 基础营养目标（所有患者）
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能量：25–30 kcal/(kg·d)
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蛋白质：1.2–2.0 g/(kg・d)（营养不良 / 术后可达 2.0–2.5 g/(kg・d)）
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途径：口服营养补充（ONS）→ 管饲 EN → 肠外营养（PN）
二、关键免疫营养素（作用 + 剂量 + 推荐）
1. 精氨酸（Arg）
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作用：促进 T 细胞 / NK 细胞增殖、增强 NO 合成、改善伤口愈合、降低术后感染。
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剂量：肠内 15–30 g/d；肠外 0.2–0.5 g/(kg・d)。
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推荐：腹部大手术围术期强推荐（A）；肝肾功能不全慎用。
2. ω‑3 多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）
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作用：抗炎（下调 IL‑6/TNF‑α）、改善恶液质、保护肠屏障、增强免疫应答。
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剂量：0.1–0.2 g/(kg·d)（EPA:DHA=2:1）。
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推荐：腹部手术 PN 中添加（B）；放化疗 / 晚期肿瘤可选用（C）。
3. 谷氨酰胺（Gln）
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作用：肠黏膜 / 免疫细胞能源、维护肠屏障、减少细菌易位、减轻放化疗黏膜炎。
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剂量：肠内 10–20 g/d；肠外 0.2–0.5 g/(kg・d)。
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推荐：放化疗黏膜炎 / 术后 PN 可选用（C）；不常规推荐。
4. 核苷酸
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作用：促进免疫细胞增殖、修复肠黏膜、协同精氨酸 /ω‑3 发挥作用。
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推荐：与精氨酸、ω‑3 组成复合配方（A）。
三、分场景应用推荐（核心）
（一）围手术期（腹部大手术，强推荐）
1. 术前（所有胃肠道肿瘤）
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无论营养状况，术前 5–7 天给予复合免疫营养（精氨酸 +ω‑3 + 核苷酸）（A）。
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营养不良者，术前营养支持≥7 天（A）。
2. 术后
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术前营养不良 / 术后并发症：继续免疫营养 5–7 天，至经口进食≥60% 目标能量（A）。
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营养良好者：术后无需常规免疫营养（B）。
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途径：EN 优先；EN 不足 60% 时加用部分 PN（PPN）。
3. 其他肿瘤手术
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头颈部 / 肝胆胰 / 妇科肿瘤：围术期可选用免疫营养（弱推荐，C）。
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肝癌切除（营养良好）：不推荐常规免疫营养（B）。
（二）放化疗期间
1. 化疗
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胃肠道反应重 / 黏膜炎：谷氨酰胺（10–20 g/d）减轻症状（C）。
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营养不良 / 恶液质：ω‑3（0.1–0.2 g/(kg・d)）维持体重 / 瘦体组织（C）。
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复合免疫营养：可选用（弱推荐，C）。
2. 放疗（头颈部 / 盆腔）
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口腔 / 肠道黏膜炎：谷氨酰胺含漱 / 口服（C）。
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联合ω‑3减轻炎症反应（C）。
（三）晚期肿瘤 / 恶液质
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ω‑3（0.1–0.2 g/(kg・d)）+ 高蛋白（1.5–2.5 g/(kg・d)）改善食欲、减轻炎症、延缓恶液质（C）。
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复合免疫营养：可选用（弱推荐，C）。
（四）造血干细胞移植（HSCT）
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预处理期 / 移植后：谷氨酰胺（0.3–0.5 g/(kg·d)）+ ω‑3降低黏膜炎、感染风险（B）。
四、禁忌与慎用（重要）
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精氨酸：严重肝肾功能不全、代谢性酸中毒、脓毒症休克禁用 / 慎用。
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ω‑3：出血倾向、抗凝 / 抗血小板治疗慎用（监测凝血）。
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谷氨酰胺：严重肝肾功能不全、高氨血症慎用。
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免疫营养：终末期肿瘤、预期生存期＜1 个月不推荐。
五、10 条核心推荐速记（A/B/C 级）
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腹部大手术围术期：复合免疫营养（Arg+ω‑3 + 核苷酸）（A）。
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胃肠道肿瘤术前：5–7 天免疫营养（A）。
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术后营养不良：继续免疫营养 5–7 天（A）。
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免疫营养途径：EN 优先，EN 不足加 PN（A）。
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配方选择：复合制剂，不推荐单一营养素（A）。
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放化疗黏膜炎：谷氨酰胺可选用（C）。
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晚期恶液质：ω‑3可选用（C）。
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能量 / 蛋白：25–30 kcal/(kg・d)，1.2–2.0 g/(kg・d)（B）。
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精氨酸：肝肾功能不全慎用（B）。
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终末期肿瘤：不推荐免疫营养（C）。
六、实施流程（临床路径）
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筛查评估：NRS 2002/PG‑SGA + 免疫 / 炎症指标（CD4/CD8、CRP、IL‑6）。
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制定方案：按场景选复合免疫营养，确定剂量、途径、疗程。
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监测调整：每周评估营养 / 免疫 / 炎症，及时调整配方与剂量。
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并发症处理：感染、腹泻、代谢异常时暂停 / 减量。