胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治和随访 ——2020 ESMO 指南核心解读
2020 版 ESMO 胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP‑NENs）指南以分级分层、精准诊断、MDT 综合治疗、个体化随访为核心，基于 WHO 2019 分级与 ENETS/UICC TNM 分期，明确不同部位、分级、分期的诊疗路径，兼顾功能型与非功能型肿瘤管理ESMO。
一、核心分类与分级（基础框架）
1. 分类（按部位）
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胰腺 NENs（Pan‑NENs）：功能型（胰岛素瘤、胃泌素瘤、VIP 瘤等）、非功能型（NF‑Pan‑NENs）
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胃肠 NENs：空回肠（SI‑NETs）、胃、十二指肠、阑尾、结直肠 NETs
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神经内分泌癌（NEC）：高级别、低分化，Ki‑67＞20%，预后差
2. 分级（WHO 2019，核心依据）
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分级 |
Ki‑67 指数 |
核分裂象（/10HPF） |
生物学行为 |
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G1 |
＜3% |
＜2 |
低度恶性，生长缓慢 |
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G2 |
3%–20% |
2–20 |
中度恶性 |
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G3（NET‑G3） |
＞20% |
＞20 |
高分化，侵袭性强 |
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NEC（低分化） |
＞20% |
＞20 |
低分化，高度恶性 |
3. 分期
采用ENETS TNM 分期（UICC/AJCC 第 8 版同步采纳），按原发部位（胰腺、空回肠、胃、结直肠等）分别制定。
二、诊断流程（精准分层）
1. 生化标志物（必查）
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通用标志物：嗜铬粒蛋白 A（CgA）（首选，灵敏度 70%–90%）、神经元特异性烯醇化酶（NSE，G3/NEC 更敏感）
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功能型特异性：胰岛素（胰岛素瘤）、胃泌素（胃泌素瘤）、VIP（VIP 瘤）、5‑HIAA（类癌综合征）
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新型标志物：NETest（优于 CgA，可预测复发）
2. 影像学检查（阶梯式）
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检查 |
核心价值 |
推荐等级 |
适用场景 |
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增强 CT（胸腹盆） |
基础分期，评估原发 / 转移 |
Ⅰ/A |
所有 GEP‑NENs |
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MRI（肝脏 / 脊柱） |
肝转移 / 骨转移敏感 |
Ⅰ/A |
肝转移、脊柱侵犯 |
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SSTR 显像（68Ga‑DOTATATE PET‑CT） |
高特异、高灵敏，SSTR 阳性首选 |
Ⅰ/A |
分期、疗效评估、PRRT 筛选 |
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FDG‑PET‑CT |
高代谢病灶（G3/NEC） |
Ⅱ/B |
G3/NEC、评估侵袭性 |
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内镜 + 超声内镜（EUS） |
胃肠 / 胰腺病灶定位、活检 |
Ⅰ/A |
胃肠 NET、Pan‑NET |
3. 病理诊断（金标准）
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必做：Ki‑67 指数、核分裂象、SSTR 免疫组化
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关键：区分NET‑G3（高分化）与NEC（低分化），治疗策略完全不同
三、治疗原则（MDT 核心）
总原则：分级 + 分期 + 功能状态 + SSTR 表达分层，手术为根治核心，药物为全身基础，局部治疗为补充。
（一）局限性 GEP‑NENs（根治性治疗）
1. 胰腺 NENs（Pan‑NENs）
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G1/G2，≤2cm NF‑Pan‑NETs：观察等待（每年影像学监测，Ⅰ/B）；MEN1 综合征≤2cm 也可观察
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＞2cm 或功能型 Pan‑NETs：根治性切除 + 区域淋巴结清扫（胰十二指肠 / 远端胰腺切除，Ⅰ/A）；≤2cm 功能型（如胰岛素瘤）可行局部剜除
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NET‑G3：可切除者行根治术，不可切除者按晚期处理
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NEC：可切除者根治术 + 术后辅助化疗；不可切除者全身化疗
2. 空回肠 NETs（SI‑NETs）
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根治性切除 +肠系膜淋巴结清扫（≥8 枚），降低肠梗阻 / 缺血风险（Ⅰ/A）
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多发小病灶：可行节段切除，避免广泛肠切除
3. 胃 / 十二指肠 / 阑尾 / 结直肠 NETs
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胃 NET G1（Ⅰ 型）：内镜下切除（EMR/ESD），术后监测胃酸 / 维生素 B12
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阑尾 NET（＜1cm，G1）：单纯阑尾切除，无需随访
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结直肠 NET（＜1cm，G1，R0 切除）：无需随访；＞1cm 或 G2 行根治术 + 淋巴结清扫
（二）晚期 / 转移性 GEP‑NENs（全身 + 局部）
1. 药物治疗（按分级 / 功能 / SSTR）
（1）G1/G2 NETs（SSTR 阳性，一线首选）
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生长抑素类似物（SSA）：奥曲肽、兰瑞肽（控制症状、抗增殖，Ⅰ/A）
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肽受体放射性核素治疗（PRRT）：177Lu‑DOTATATE（SSTR 高表达、进展期，Ⅰ/A）
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靶向治疗：依维莫司（mTORi）、舒尼替尼（TKI，Pan‑NETs，Ⅰ/A）
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干扰素 α：SSA 耐药后联合（Ⅱ/B）
（2）G3 NETs（高分化）
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首选化疗（卡培他滨 + 替莫唑胺、FOLFOX，Ⅰ/B）
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SSTR 阳性者可PRRT（Ⅱ/B）；靶向 / 免疫可尝试
（3）NEC（低分化）
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首选铂类为基础化疗（顺铂 / 卡铂 + 依托泊苷，Ⅰ/A）
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二线：伊立替康、紫杉醇；免疫（PD‑1/PD‑L1）用于 MSI‑H/dMMR（Ⅱ/B）
（4）功能型肿瘤症状控制
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类癌综合征：SSA + 干扰素，必要时 PRRT
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胰岛素瘤：二氮嗪、SSA（警惕低血糖加重）；VIP 瘤：SSA + 补液
2. 局部治疗（补充）
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肝转移：手术切除 / 消融、TACE、HAIC（适用于肝转移为主、全身控制良好者）
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骨转移：放疗、骨改良药（双膦酸盐 / 地舒单抗）
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局部进展：放疗、介入治疗（缓解症状、控制局部病灶）
四、随访策略（个体化、分级化）
1. 根治术后随访（核心）
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分级 |
随访间隔 |
检查项目 |
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G1 / Ki‑67＜5% G2 |
前 5 年每 6 个月，之后每 1–2 年 |
CgA、胸腹盆 CT、SSTR PET‑CT（SSTR 阳性） |
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Ki‑67＞5% G2 |
每 3 个月，5 年后不延长 |
同上 + NSE |
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G3 / NEC |
每 2–3 个月，终身 |
CgA、NSE、胸腹盆 CT、FDG‑PET‑CT |
2. 特殊部位简化随访
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阑尾 / 直肠 **＜1cm G1，R0 切除 **：无需随访
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胃 NET Ⅰ 型：前 5 年每 6–12 个月胃镜 + 维生素 B12，之后每年 1 次
3. 晚期 / 治疗中随访
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每 2–3 个月评估症状、标志物、影像学；PRRT / 靶向治疗后每 3 个月复查 SSTR PET‑CT
五、核心共识要点速记
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分级为王：G1/G2/G3/NEC 治疗完全不同，Ki‑67 是核心。
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诊断精准：SSTR PET‑CT为分期首选，病理必查SSTR、Ki‑67。
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手术根治：局限性 G1/G2 首选手术；≤2cm NF‑Pan‑NETs 可观察等待。
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晚期分层：G1/G2 以SSA/PRRT/ 靶向为主；G3/NEC 以化疗为核心。
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随访个体化：按分级定间隔，SSTR 阳性用 SSTR PET‑CT，NEC 用 FDG‑PET‑CT。