《PD‑1 抑制剂治疗：黑色素瘤护理计划小组关于管理不良事件的共识声明》核心解读

---

一、核心管理原则（共识总纲）

1. 分级处置（CTCAE 1–4 级）

• 1 级（轻度）：无症状 / 轻微症状，不影响日常活动
  • 处理：继续用药，加强监测 + 对症护理，无需激素
   
• 2 级（中度）：症状明显，轻度影响日常活动
  • 处理：暂停 PD‑1，对症处理；1 周未缓解启动口服糖皮质激素（泼尼松 0.5–1 mg/kg/d）；降至≤1 级后重启
   
• 3 级（重度）：症状严重，显著影响日常活动
  • 处理：永久停药，静脉激素冲击（甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d），多学科协作（MDT），症状缓解后缓慢减停激素（≥1 个月）
   
• 4 级（危及生命）：器官衰竭 / 休克
  • 处理：永久停药，大剂量静脉激素+ 重症监护 + 器官支持，必要时加用免疫抑制剂（如英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯）
   

2. 护理核心职责（共识强调）

• 教育前置：治疗前告知 irAEs 表现、监测要点、紧急就医指征
• 全程监测：用药前基线评估，用药后定期随访（症状 + 实验室）
• 快速响应：24h 内识别、上报、启动分级处理
• 长期随访：irAEs 缓解后持续监测，警惕迟发 / 复发毒性

3. 激素使用规范（关键共识）

• 2 级：口服泼尼松，0.5–1 mg/kg/d，症状缓解后4–6 周缓慢减量
• 3–4 级：静脉甲泼尼龙1–2 mg/kg/d，分 2 次给药；稳定后转口服，总疗程≥1 个月，避免快速减量导致反弹
• 禁忌：激素不用于预防 irAEs，仅用于治疗

---

二、常见 irAEs 分级管理与护理（重点）

1. 皮肤毒性（最常见，发生率 30%–50%）

• 1 级：斑丘疹 / 瘙痒，面积 < 10% 体表面积
  • 护理：保湿霜 + 抗组胺药，避免搔抓 / 日晒，继续用药
   
• 2 级：面积 10%–30%，瘙痒明显，影响睡眠
  • 护理：暂停用药，局部糖皮质激素 + 口服抗组胺药；1 周未缓解加口服泼尼松
   
• 3 级：面积 > 30%，水疱 / 糜烂 / 疼痛
  • 护理：永久停药，静脉激素 + 皮肤科会诊，创面护理
   
• 4 级：剥脱性皮炎 / Stevens‑Johnson 综合征
  • 护理：重症监护，大剂量激素 + 免疫球蛋白，器官支持
   

2. 胃肠道毒性（发生率 15%–25%，3–4 级风险高）

• 1 级：腹泻 < 4 次 / 日，无腹痛 / 便血
  • 护理：补液 + 止泻（洛哌丁胺），饮食调整（低渣），继续用药
   
• 2 级：腹泻 4–6 次 / 日，轻度腹痛
  • 护理：暂停用药，禁食 + 静脉补液 + 止泻；1 周未缓解口服泼尼松
   
• 3 级：腹泻≥7 次 / 日，便血 / 剧烈腹痛 / 脱水
  • 护理：永久停药，静脉激素 + 消化科会诊，禁食 + 肠外营养
   
• 4 级：肠穿孔 / 中毒性巨结肠
  • 护理：急诊手术 + 重症监护，大剂量激素 + 抗感染
   

3. 内分泌毒性（发生率 5%–10%，多为永久性损伤）

• 甲状腺功能异常（最常见）
  • 1 级：无症状，甲功异常
    • 护理：监测甲功，无需处理，继续用药
     
  • 2 级：甲减（乏力 / 怕冷）/ 甲亢（心悸 / 多汗）
    • 护理：暂停用药，甲减予左甲状腺素，甲亢予 β 受体阻滞剂；稳定后重启
     
   
• 垂体炎（头痛 / 乏力 / 电解质紊乱）
  • 2–3 级：暂停 / 停药，激素替代（糖皮质激素 + 甲状腺素 + 性激素），内分泌科长期管理
   
• 肾上腺皮质功能减退（低血压 / 低钠 / 低血糖）
  • 3–4 级：永久停药，紧急静脉氢化可的松，终身激素替代
   

4. 肝脏毒性（发生率 5%–10%，多无症状）

• 1 级：ALT/AST 1–3×ULN
  • 护理：每周监测肝功能，继续用药
   
• 2 级：3–5×ULN
  • 护理：暂停用药，保肝治疗；1 周未缓解口服泼尼松
   
• 3 级：>5×ULN
  • 护理：永久停药，静脉激素 + 保肝，消化科会诊
   
• 4 级：肝衰竭
  • 护理：重症监护，大剂量激素 + 人工肝支持
   

5. 肺毒性（发生率 < 5%，致死率高）

• 1 级：无症状，影像学轻微异常
  • 护理：密切监测症状 + 血氧，继续用药
   
• 2 级：轻度呼吸困难，影像学浸润
  • 护理：暂停用药，吸氧 + 口服泼尼松；1 周未缓解静脉激素
   
• 3–4 级：严重呼吸困难 / 低氧 / 呼吸衰竭
  • 护理：永久停药，大剂量静脉激素 + 呼吸支持，必要时英夫利昔单抗
   

6. 其他重要 irAEs

• 心脏毒性（心肌炎，罕见但致命）：胸痛 / 心悸 / 心衰，3–4 级永久停药 + 激素 + 心内科重症监护
• 神经毒性（格林‑巴利综合征 / 重症肌无力）：肢体无力 / 吞咽困难，3–4 级永久停药 + 激素 + 免疫球蛋白
• 肾脏毒性（肾炎）：蛋白尿 / 肌酐升高，3 级永久停药 + 激素 + 肾内科管理

---

三、护理实施流程（共识标准化路径）

1. 治疗前准备

• 基线评估：全身体格检查 + 实验室（血常规、肝肾功能、甲功、电解质、心肌酶）+ 影像学
• 患者教育：发放 irAEs 手册，告知紧急症状（持续腹泻 > 3 日、黄疸、呼吸困难、剧烈头痛、胸痛）及就医流程
• 知情同意：明确 irAEs 风险、分级处理、激素使用、停药指征

2. 治疗中监测

• 用药期间：输注时监测生命体征，观察过敏 / 输注反应
• 用药后：
  • 1–2 级：每 1–2 周随访（症状 + 实验室）
  • 3–4 级：住院监测，每日评估症状 + 实验室
   
• 关键监测指标：肝功能、甲状腺功能、电解质、大便常规 + 潜血、血氧饱和度

3. 治疗后随访

• irAEs 缓解后：每 3 个月监测 1 年，警惕迟发毒性（如内分泌损伤）
• 永久停药患者：长期管理 irAEs 后遗症（如甲减、肾上腺功能减退）

---

四、特殊人群护理要点

1. 老年患者（>65 岁）

• 更易发生内分泌 / 胃肠道 / 肺毒性，加强基线评估，降低监测间隔
• 激素减量更缓慢，避免跌倒 / 感染风险

2. 合并基础疾病患者

• 心脏病 / 糖尿病 / 自身免疫病：MDT 评估，密切监测相关毒性
• 肝肾功能不全：调整监测频率，慎用肾毒性药物

3. 激素使用患者

• 预防感染（口腔 / 肺部 / 皮肤）、血糖升高、骨质疏松、消化道溃疡
• 教育患者不可自行停药 / 减量，严格遵医嘱

---

五、核心共识要点速记

1. 原则：分级管理、早识别早干预、护理主导、MDT 协作
2. 分级：1 级继续用药；2 级暂停 + 口服激素；3–4 级永久停药 + 静脉激素
3. 重点：皮肤 / 胃肠 / 内分泌 / 肝脏 / 肺毒性，激素缓慢减量≥1 个月
4. 护理：教育前置、全程监测、快速响应、长期随访
5. 禁忌：激素不预防、不快速减量、不自行停药