前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识（2020 版）核心解读
本共识由中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组制定，发表于《肿瘤防治研究》2020 年第 47 卷第 7 期。核心定位：以 MDT 为核心，规范前列腺癌骨转移的诊断、全身治疗、骨保护、局部治疗、镇痛及并发症管理，兼顾延长生存与改善生活质量。
一、核心定义与临床特点
1. 定义
前列腺癌骨转移（PCaBM）：前列腺癌细胞经血行 / 淋巴转移至骨骼，以成骨性转移为主（80%~90%），好发于骨盆、脊柱、肋骨、股骨近端。
2. 骨相关事件（SREs）
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病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗、骨手术、高钙血症，显著降低生活质量、缩短生存期。
3. 分型（指导治疗）
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激素敏感性（mHSPC）：初诊骨转移或治疗后仍对 ADT 敏感。
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去势抵抗性（mCRPC）：ADT 治疗后 PSA 进展或影像学进展。
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寡转移：骨转移灶≤5 个，无内脏转移，预后相对较好。
二、诊断与评估（A 级推荐）
1. 影像学检查
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骨扫描（BS）：初筛首选，敏感性高，成骨性病灶呈 “热区”。
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MRI：评估脊柱转移、脊髓压迫、骨髓侵犯，优于 CT。
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CT：判断骨皮质破坏、病理性骨折风险，辅助放疗靶区勾画。
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PSMA-PET/CT：特异性更高，用于分期、疗效评估、寡转移定位。
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骨代谢标志物：ALP、PINP、CTX，监测骨转移活性与疗效。
2. 诊断标准
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前列腺癌病史 + 骨痛 / 病理性骨折 / 脊髓压迫等症状。
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影像学证实骨转移灶（成骨 / 溶骨 / 混合性）。
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排除良性骨病、其他肿瘤骨转移。
3. 全面评估（MDT 必备）
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肿瘤：PSA、Gleason 评分、分期、转移负荷（高 / 低瘤负荷）。
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骨骼：SREs 风险、疼痛评分（NRS）、脊柱稳定性。
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全身：合并症、体力状态（ECOG）、营养、心理。
三、多学科诊疗（MDT）模式（核心）
1. MDT 团队组成
泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、骨科、核医学科、影像科、病理科、疼痛科、护理、心理科。
2. MDT 目标
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制定个体化方案，控制肿瘤、预防 SREs、缓解疼痛、改善功能、延长生存。
四、全身治疗（基石）
1. 激素敏感性前列腺癌（mHSPC）
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ADT 为基础：药物去势（戈舍瑞林 / 亮丙瑞林）± 抗雄（比卡鲁胺），即 MAB。
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强化治疗（高瘤负荷）：ADT + 多西他赛（CHAARTED）、ADT + 阿比特龙 + 泼尼松（LATITUDE）、ADT + 恩扎鲁胺（ENZAMET），显著延长 OS。
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低瘤负荷：ADT± 新型内分泌治疗，可联合局部治疗。
2. 去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）
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新型内分泌治疗：阿比特龙 + 泼尼松、恩扎鲁胺、阿帕他胺，一线首选。
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化疗：多西他赛 + 泼尼松（一线）；卡巴他赛（多西他赛失败后二线）。
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靶向治疗：奥拉帕利（BRCA1/2 突变）、镭 - 223（伴症状骨转移，无内脏转移）。
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免疫治疗：帕博利珠单抗（MSI-H/dMMR）。
3. 骨保护治疗（A 级推荐，全程）
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双膦酸盐：唑来膦酸（4mg，每 4 周）、伊班膦酸，抑制破骨细胞，降低 SREs 风险。
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RANKL 抑制剂：地舒单抗（120mg，每 4 周），疗效优于唑来膦酸，肾功能不全者优先。
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疗程：确诊骨转移后立即启动，持续至疾病进展或不可耐受。
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注意：补钙 + 维生素 D，预防低钙血症；定期口腔检查，预防颌骨坏死。
五、局部治疗（MDT 决策）
1. 放射治疗（主要局部手段）
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姑息性放疗：骨痛（NRS≥4 分）、预防病理性骨折、脊髓压迫。
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单次 8Gy：快速止痛，适合体弱患者。
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分次 30Gy/10f：疗效持久，适合预期生存较长者。
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预防性放疗：承重骨（脊柱、股骨）无症状转移，降低骨折风险。
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立体定向放疗（SBRT）：寡转移灶，局部根治性剂量，延缓进展。
2. 外科治疗
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指征：病理性骨折、脊柱不稳 / 脊髓压迫、股骨颈转移、顽固性骨痛。
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术式：内固定、人工关节置换、脊柱减压固定，术后联合放疗。
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寡转移：原发灶切除 + 转移灶局部治疗，适合一般状况好、转移灶少者。
3. 介入治疗
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骨成形术（PVP/PKP）：脊柱溶骨性转移，止痛、稳定椎体。
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射频消融 / 微波消融：孤立性骨转移灶，局部控制疼痛。
六、疼痛管理（WHO 三阶梯，A 级推荐）
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轻度（NRS 1-3）：非甾体抗炎药（布洛芬、塞来昔布）。
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中度（NRS 4-6）：弱阿片类（曲马多）± 非甾体。
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重度（NRS 7-10）：强阿片类（吗啡、羟考酮、芬太尼），按时给药、个体化滴定。
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辅助用药：抗抑郁（阿米替林）、抗惊厥（加巴喷丁），用于神经病理性疼痛。
七、并发症管理
1. 脊髓压迫（急症）
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表现：背痛、肢体无力、感觉障碍、大小便失禁。
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处理：立即 MRI 评估；地塞米松冲击；放疗 / 手术减压，24 小时内启动。
2. 高钙血症
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表现：脱水、意识模糊、恶心、心律失常。
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处理：补液、降钙素、双膦酸盐、透析（重症）。
3. 病理性骨折
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承重骨优先手术固定，术后放疗；非承重骨保守治疗 + 放疗。
八、核心推荐速记
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MDT 核心：多学科协作，个体化方案，兼顾生存与生活质量。
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全身基石：mHSPC 以 ADT± 强化治疗；mCRPC 以新型内分泌 / 化疗为主。
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骨保护优先：双膦酸盐 / 地舒单抗全程使用，预防 SREs。
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局部精准：放疗止痛 / 预防骨折；手术处理骨折 / 脊髓压迫；SBRT 用于寡转移。
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疼痛规范：三阶梯镇痛，联合辅助用药，快速缓解。