重组人血管内皮抑制素超说明书用药专家共识（2020 版）核心解读

一、说明书内用法（基础）

• 适应证：联合 NP 方案（长春瑞滨 + 顺铂）治疗初治 / 复治 Ⅲ/Ⅳ 期 NSCLC。
• 用法用量：7.5 mg/m²，加入 500 mL 生理盐水，静脉滴注 3–4 h，d1–14，q21d，2–4 周期。
• 主要不良反应：心脏毒性（心肌缺血、窦性心动过速、ST‑T 改变）、乏力、腹泻、转氨酶升高、过敏。

二、超说明书用药核心推荐（按肿瘤 / 场景分类）

1. 非小细胞肺癌（NSCLC）拓展

• 推荐 1：联合含铂双药化疗用于晚期 NSCLC 一线治疗（证据级别 1B，推荐等级 Ⅰ 级）。
• 推荐 2：联合化疗用于Ⅲ 期驱动基因阴性 / 不详的非鳞状 NSCLC（证据级别 2B，推荐等级 Ⅱ 级）。
• 方案：恩度 7.5 mg/m² d1–14 + 含铂双药（如培美曲塞 + 顺铂 / 卡铂），q21d。

2. 其他实体瘤（超适应证）

（1）恶性黑色素瘤

• 推荐 3：联合化疗用于晚期恶性黑色素瘤（证据级别 2B，推荐等级 Ⅱ 级）。
• 方案：恩度 7.5 mg/m² d1–14 + 达卡巴嗪 / 替莫唑胺，q21d。

（2）骨肉瘤 / 软组织肉瘤

• 推荐 4：联合化疗用于骨肉瘤、软组织肉瘤（证据级别 2B，推荐等级 Ⅱ 级）。
• 方案：恩度 7.5 mg/m² d1–14 + 多柔比星 / 异环磷酰胺，q21d。

（3）转移性鼻咽癌

• 推荐 5：联合吉西他滨 + 顺铂（GP）用于转移性鼻咽癌（证据级别 3，推荐等级 Ⅲ 级）。
• 方案：恩度 7.5 mg/m² d1–14 + 吉西他滨 1000 mg/m² d1,8 + 顺铂 75 mg/m² d1，q21d。

（4）乳腺癌（新辅助）

• 推荐 6：联合多西他赛 + 表柔比星用于乳腺癌新辅助治疗（证据级别 1B，推荐等级 Ⅰ 级）。
• 方案：恩度 7.5 mg/m² d1–14 + 多西他赛 75 mg/m² d1 + 表柔比星 90 mg/m² d1，q21d，2–4 周期。

（5）食管鳞癌（不可切除）

• 推荐 7：联合奥沙利铂同步放疗用于不可手术切除食管鳞癌（证据级别 3，推荐等级 Ⅲ 级）。
• 方案：恩度 7.5 mg/m² d1–14 + 奥沙利铂 130 mg/m² d1，同步放疗（60–66 Gy/30–33f），q21d。

3. 恶性浆膜腔积液（腔内灌注，最高级别推荐）

• 推荐 8：单药或联合化疗用于恶性胸 / 腹腔 / 心包积液（证据级别 1A，推荐等级 Ⅰ 级）。
• 方案（共识 + 临床共识）：
  • 胸腔积液：恩度 45 mg + NS 50 mL，单药 / 联合顺铂 40 mg，d1,4,7，3 次 / 疗程，间隔 7–14 天，2–4 疗程。
  • 腹腔积液：恩度 60 mg + NS 100 mL，单药 / 联合顺铂 40 mg，用法同胸腔。
  • 心包积液：恩度 30 mg + NS 20–50 mL，单药 / 联合顺铂 20–30 mg，d1,4,7。
   
• 优势：单药有效率约 48.5%，联合顺铂达 63.0%，安全性良好。

4. 给药方式优化（超说明书途径）

• 推荐 9：7.5 mg/m² 持续静脉泵注（72 h/3 天） 替代传统 14 天静脉滴注（证据级别 1B，推荐等级 Ⅰ 级）。
• 依据：半衰期约 10 h，持续泵注可稳定有效血药浓度，提升疗效、降低心脏毒性、缩短住院时间。
• 方案：7.5 mg/m²，生理盐水稀释，持续泵注 72 h，q21d。

三、超说明书用药管理规范（共识强制要求）

1. 严格评估：仅用于标准治疗失败、无更好替代方案的患者，充分评估获益 / 风险。
2. 知情同意：书面告知患者 / 家属超说明书用药的性质、疗效、不良反应、费用，签署知情同意书。
3. 药学监护：
   • 心脏监测：用药前 / 中 / 后查心电图，有心脏病史者心电监护，警惕心肌缺血。
   • 剂量调整：老年、肝肾功能不全者酌情减量，避免过量。
   • 不良反应处理：心脏毒性予营养心肌、减慢滴速 / 泵速；过敏停药 + 抗过敏；转氨酶升高保肝治疗。
    
4. 记录与备案：详细记录用药方案、疗效、不良反应，医院药事管理委员会备案。

四、核心推荐速记

1. NSCLC 拓展：含铂双药一线、Ⅲ 期驱动基因阴性非鳞癌，Ⅰ/Ⅱ 级推荐。
2. 其他肿瘤：黑色素瘤、肉瘤、鼻咽癌、乳腺癌新辅助、食管鳞癌，Ⅱ/Ⅲ 级推荐。
3. 浆膜腔积液：单药 / 联合顺铂腔内灌注，1AⅠ 级最高推荐。
4. 给药优化：72 h 持续泵注替代 14 天滴注，Ⅰ 级推荐。
5. 管理底线：严格评估、知情同意、药学监护、记录备案。