中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识（2020 版）核心解读

一、术前管理（核心：全面评估 + 预康复）

1. 老年综合评估（CGA，金标准）

• 评估维度：躯体功能（ADL/IADL）、精神状态（认知 / 抑郁）、合并症、营养、用药、社会支持、生活质量。
• 麻醉评估：ASA 分级、Goldman 心脏危险指数、NYHA 心功能分级，评估手术风险。
• 重点筛查：
  • 心血管：心梗史、心衰、心律失常、瓣膜病，必要时冠脉 CT / 造影、动态心电图。
  • 呼吸：肺功能、血气、胸部 CT，评估慢阻肺 / 哮喘 / 肺纤维化。
  • 营养：白蛋白＜30g/L、BMI＜18.5 为营养不良，术前营养支持 7–14 天。
  • 认知：MMSE/MoCA 筛查，预防术后谵妄 / POCD。
  • 用药：停用抗血小板 / 抗凝药（阿司匹林术前 7 天停，氯吡格雷 5 天停，低分子肝素术前 12h 停），调整降压 / 降糖药。
   

2. 预康复（术前优化）

• 戒烟：≥4–8 周，降低肺部并发症。
• 戒酒：≥4 周，改善肝功能与凝血。
• 呼吸训练：深呼吸、有效咳嗽、激励肺活量训练，术前 1 周开始。
• 体能锻炼：步行、爬楼梯，改善心肺储备。
• 营养支持：口服营养补充（ONS），必要时肠内 / 肠外营养，目标白蛋白≥35g/L。

3. 肠道准备与感染预防

• 肠道准备：高龄 / 虚弱者用低容量、等渗方案（如聚乙二醇），避免机械性灌肠；梗阻者禁用口服泻药。
• 抗菌药物：术前 30–60min 静脉输注二代 / 三代头孢 + 甲硝唑，手术超 3h 追加 1 次。

二、术中管理（核心：器官保护 + 精准麻醉）

1. 麻醉策略（短效 + 滴定 + 多模式）

• 药物选择：优先短效药（丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵），吸入麻醉药 MAC 随年龄每 10 岁降 4%–6%。
• 给药方式：靶控输注（TCI）、滴定式给药，避免过量。
• 监测：BIS（40–60）、肌松（TOF）、SVV/PPV、体温（≥36℃）、尿量（≥0.5mL/kg/h）。

2. 肺保护性通气（LPVS，重中之重）

• 小潮气量：6–8mL/kg（理想体重）。
• PEEP：6–8cmH₂O，复张肺泡。
• 压力控制通气（PCV），延长吸呼比（1:1.5–2）。
• FiO₂＜0.4，维持 SpO₂≥94%，每 30–45min 手法肺复张。

3. 目标导向液体治疗（GDFT）

• 晶体液：开腹 3mL/（kg・h），腹腔镜 2mL/（kg・h）。
• 输血指征：≥80 岁 Hb＜8g/dL；合并冠心病 / 心衰 Hb＜8g/dL；SpO₂＜90%（排除呼吸因素）。
• 血管活性药：液体复苏无效时用去甲肾上腺素 / 多巴胺；CI＜2.5L/（min・m²）用正性肌力药。

4. 手术方式（微创优先）

• 腹腔镜 / 机器人：创伤小、出血少、恢复快，优先选择；开腹仅用于复杂 / 梗阻 / 转移病例。
• 淋巴结清扫：标准 D2/D3 清扫，保证肿瘤根治性。

三、术后管理（核心：镇痛 + 并发症防控 + 快速康复）

1. 多模式镇痛（MMM，核心）

• 开腹手术：术前硬膜外阻滞（T7–T10），0.2% 罗哌卡因 3mL/h 持续泵注，术后 2 天拔管。
• 腹腔镜手术：双侧超声引导 TAP 阻滞（0.5% 罗哌卡因 20–30mL）+ 腹腔神经丛阻滞（0.375% 罗哌卡因 15–20mL）。
• 口服镇痛：硬膜外拔管后用 NSAIDs（布洛芬）+ 加巴喷丁 + 对乙酰氨基酚；阿片类仅用于爆发痛。

2. 并发症防控（重点）

（1）术后谵妄 / POCD

• 预防：术中右美托咪定、避免苯二氮卓 / 哌替啶、维持氧供与灌注、纠正电解质 / 血糖。
• 治疗：氟哌啶醇 0.5–1mg 肌注，必要时重复；镇静用短效丙泊酚。

（2）肺部感染

• 措施：术后 24h 内拔管、半卧位、深呼吸 / 咳嗽训练、早期下床、雾化吸入、合理抗菌。

（3）深静脉血栓（DVT）/ 肺栓塞（PE）

• 预防：术后 12h 启动低分子肝素，持续至出院；梯度弹力袜 + 间歇充气压迫；早期活动。

（4）急性肾损伤（AKI）

• 定义：48h 内 Scr 升≥0.3mg/dL 或≥50%，或尿量＜0.5mL/（kg・h）×6h。
• 处理：优化容量、停用肾毒性药、纠正电解质、必要时透析。

（5）恶心呕吐（PONV）

• 预防：高危者三联用药（5-HT3 受体拮抗剂 + 地塞米松 + 氟哌利多）；低危者单药 / 双药。
• 治疗：6h 内换用不同机制止吐药，6h 后可重复 5-HT3 受体拮抗剂 / 氟哌利多。

3. 快速康复（ERAS）

• 饮食：术后 6h 试饮水，24h 进流质，逐步过渡至半流 / 普食。
• 活动：术后 24h 下床，早期活动减少血栓与肺部并发症。
• 导管管理：尽早拔除胃管、尿管、引流管，减少不适与感染。

四、出院标准与随访

1. 出院标准

• 生命体征平稳、无发热、疼痛控制良好、可自主进食、排便排气、能下床活动、无严重并发症。

2. 随访

• 术后 1、3、6、12 个月复查，内容：体格检查、CEA、胸腹盆 CT、肠镜（术后 1 年）。

五、核心推荐速记

1. 术前：CGA 全面评估+预康复+营养优化+合理停药。
2. 术中：短效麻醉 + 滴定给药+肺保护性通气+目标导向液体+微创优先。
3. 术后：多模式镇痛+谵妄 / 肺部 / 血栓 / 肾损伤防控+早期进食 / 活动+ERAS。
4. 原则：个体化、器官保护、加速康复、降低风险。