原发性肝癌三维可视化技术操作及诊疗规范（2020版）

一、核心定位与适用范围

• 核心定位：建立从影像采集、三维重建、模型质控到临床应用的全流程规范，实现原发性肝癌精准诊断、术前规划、术中导航、术后评估。
• 适用人群：所有拟行肝切除术、肝移植、ALPPS、PVE的原发性肝癌患者，尤其中央型、巨大型、复杂血管关系肝癌。

二、三维重建技术操作规范（同质化流程）

1. 影像数据采集（CT 为首选）

• 设备：64 排及以上螺旋 CT。
• 扫描方案：平扫 + 动脉期 + 门静脉期 + 静脉期四期增强扫描。
• 关键参数：层厚0.625~1.0mm，层间距≤1mm；对比剂1.0~2.0mL/kg，流速4.7~5.0mL/s。
• 数据格式：DICOM3.0，保存全四期薄层数据。

2. 三维可视化模型构建（核心步骤）

• 软件要求：需NMPA 认证，具备脏器 / 血管分割、个体化肝段、体积计算、虚拟手术功能。
• 模型构建标准：
  • 肝脏 / 肿瘤：门静脉期 / 静脉期重建，清晰显示边界、大小、位置。
  • 血管系统：
    • 肝动脉：CTA 重建，至少 3 级分支。
    • 门静脉：面绘制法，至少 3 级分支，末梢≥5mm 必建。
    • 肝静脉：门静脉 / 延迟期重建，肝左 / 中 / 右 + 肝短静脉 + 下腔静脉。
     
  • 胆道：扩张胆管用 CT 门静脉期；无扩张用MRI 肝胆特异期。
   
• 质控要求：由高年资外科 + 影像医师双人审核；体积测量误差 **≤5%；模型评分≥15 分（良好）**。

三、三维可视化核心分析内容

1. 个体化血管分型（方氏分型）

• 肝动脉：10 型，变异率45%。
• 门静脉：5 型，评估左右支、分支起源变异。
• 肝静脉：3 型（主干分型）+ 右 / 左中静脉亚型，明确回流路径与共干情况。
• 临床意义：术前识别变异，避免术中误扎、大出血。

2. 个体化肝脏分段（方氏分段，核心创新）

• 原理：基于门静脉血流拓扑关系，而非传统 Couinaud 直线切割。
• 步骤：提取门静脉中心线→节点标记→按Hahn 原理（最近供血血管）分割→彩色编码各肝段。
• 优势：100% 个体化，真实反映功能肝段，解决 Couinaud 仅 **20%~30%** 人群符合率的问题。

3. 肿瘤 - 血管关系分级（方氏分级）

• 分型：按累及门静脉、肝静脉、肝动脉、下腔静脉分为 4 型。
• 分级：
  • 0 级：未压迫
  • 1 级：压迫未侵犯
  • 2 级：侵犯未中断
  • 3 级：侵犯致血管中断
   
• 价值：量化评估手术难度与根治性。

4. 中央型肝癌三维分型

• 定义：肿瘤与第一 / 二肝门、下腔静脉距离 **<1cm**。
• 方氏分型：基于三维模型，分为Ⅰ 型（近第一肝门）、Ⅱ 型（近第二肝门）、Ⅲ 型（双肝门之间）、Ⅳ 型（累及双肝门），指导精准切除范围。

5. 肝体积精准计算

• 内容：全肝体积、肿瘤体积、切除体积、剩余肝体积（FLR）、FLR / 标准肝体积比。
• 标准：FLR**≥40%（肝硬化）、≥30%（无肝硬化）** 为安全阈值。
• 误差：与术中排水法对比 **≤5%**。

四、临床诊疗应用（核心价值）

1. 术前精准规划（首选应用）

• 虚拟肝切除：设计最佳切除平面，保护关键血管与胆管，模拟解剖性肝段 / 半肝 / 扩大肝切除。
• 手术入路选择：根据肿瘤位置与血管关系，选择前入路、逆行切除、绕肝提拉等。
• 风险评估：预判大出血、肝功能衰竭风险，决定是否需PVE/ALPPS。

2. 复杂手术决策支持

• ALPPS：三维可视化规划第一期肝分隔平面，评估 FLR 增长，降低二期手术风险。
• PVE / 门静脉结扎：精准定位荷瘤侧门静脉，规划穿刺路径，联合 TACE 防肿瘤进展。
• 肝移植：评估肝静脉 / 下腔静脉侵犯，判断移植可行性，规划供肝吻合方式。

3. 术中导航与术后评估

• 术中导航：VR/AR 模型实时指引，减少出血、缩短手术时间、提高 R0 切除率。
• 术后验证：对比虚拟切除与实际标本体积（误差≤5%），评估规划准确性。

五、质量控制与人员资质

• 人员：重建由医学影像 / 临床背景技术人员完成；模型审核需高年资肝胆外科 + 影像科医师共同确认。
• 质控评分：总分 24 分，≥19 分为优，15~18 分为良好，<15 分为不合格，不合格模型不得用于临床决策。

六、核心推荐速记

1. 数据：64 排 CT + 四期增强 + 薄层（0.625~1mm）+DICOM。
2. 重建：肝 / 瘤 + 动 / 门 / 肝静脉 + 胆道，双人审核、误差≤5%。
3. 分析：血管分型、方氏肝段、瘤 - 血管分级、中央型分型、体积计算。
4. 应用：虚拟手术、ALPPS/PVE 规划、肝移植评估、术中导航。
5. 目标：精准切除、保护功能、降低风险、提高根治。