重组人血管内皮抑制素治疗恶性浆膜腔积液临床应用专家共识

一、共识核心信息

• 发布：2020 年 9 月，《临床肿瘤学杂志》第 25 卷第 9 期。
• 制定：CSCO 抗肿瘤药物安全管理专家委员会、血管靶向治疗专家委员会。
• 核心药物：重组人血管内皮抑制素（恩度，Endostar），抗血管生成、降低血管通透性、抑制积液生成。
• 核心原则：充分引流、腔内给药、单药安全、联合增效、分级处理、全程监测。
• 适用人群：恶性胸腔、腹腔、心包积液，尤其血性积液、不能耐受化疗、铂类耐药患者。

二、作用机制与循证依据

1. 作用机制

• 抑制 VEGF、bFGF 等促血管生成因子，减少肿瘤新生血管。
• 降低血管通透性，减少浆膜腔渗出，控制积液增长。
• 抑制肿瘤细胞增殖、迁移与侵袭，协同化疗药物。

2. 循证证据（Ⅲ 期多中心研究）

• 单药疗效：恩度单药 ORR 48.51%，与顺铂单药（46.39%）相当，安全性更优。
• 联合疗效：恩度 + 顺铂 ORR 63.00%，显著高于单药（P=0.0189），尤其血性积液获益更明显。
• 生存获益：单药 / 联合均显著延长mTTP，改善生活质量。

三、临床应用规范（核心推荐）

1. 治疗前准备（共识强推）

• 充分引流：灌注前尽可能引流尽积液（胸腔≤200 mL/24h，腹腔≤500 mL/24h），保证药物接触面积。
• 评估：血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图；排除感染、出血、严重心功能不全。
• 知情同意：告知疗效、不良反应、超说明书用药（腔内给药）。

2. 给药方案（分部位、分单药 / 联合）

（1）恶性胸腔积液（MPE）

• 单药：恩度 45 mg / 次 + NS 50 mL 稀释，胸腔灌注。
• 联合：恩度 45 mg + 顺铂 40 mg / 次 + NS 50 mL 稀释。
• 频率：第 1、4、7 天给药，3 次为 1 疗程；间隔 7–14 天，可重复 2–4 疗程。

（2）恶性腹腔积液（MA）

• 单药：恩度 60 mg / 次 + NS 100 mL 稀释，腹腔灌注。
• 联合：恩度 60 mg + 顺铂 40 mg / 次 + NS 100 mL 稀释。
• 频率：同胸腔（第 1、4、7 天，3 次 / 疗程）。

（3）恶性心包积液（MPE）

• 单药：恩度 30 mg / 次 + NS 20–50 mL 稀释，心包腔灌注。
• 联合：恩度 30 mg + 顺铂 20–40 mg / 次 + NS 20–50 mL 稀释。
• 频率：第 1、4、7 天，3 次 / 疗程；严格监测心率、血压。

3. 灌注操作要点

• 无菌操作，避免感染；注药后变换体位（15 分钟 / 次，共 1 小时），促进药物分布。
• 胸腔灌注后夹管 24 小时再开放引流；腹腔灌注后夹管 6–12 小时。
• 避免药物渗漏至皮下，防止局部刺激坏死。

4. 疗效评价（共识标准）

• 完全缓解（CR）：积液消失≥4 周，症状缓解。
• 部分缓解（PR）：积液减少≥50%≥4 周，症状改善。
• 稳定（SD）：积液减少＜50% 或增加＜25%，症状无加重。
• 进展（PD）：积液增加≥25% 或症状加重。
• ORR=CR+PR；DCR=CR+PR+SD。

四、不良反应管理（共识分级处理）

1. 常见不良反应（发生率低、多为 1–2 级）

• 局部：胸痛、腹痛、腹胀、发热（≤38.5℃）、恶心呕吐。
• 全身：乏力、食欲下降、轻度高血压、蛋白尿、出血倾向（少见）。

2. 分级处理原则

• 1 级：观察，对症处理（退热、止吐、镇痛），不停药。
• 2 级：暂停用药，对症处理；缓解后减量或原剂量重启。
• 3 级：立即停药，积极处理（降压、止血、抗感染）；不建议再用。
• 4 级：永久停药，抢救治疗。

3. 特殊不良反应处理

• 高血压：常规监测血压；≥140/90 mmHg 用ACEI/ARB；≥160/100 mmHg 暂停用药。
• 出血：少量出血观察；明显出血用止血药、输血；严重出血停药。
• 感染：发热伴白细胞升高，用抗生素；严重感染停药。

五、临床推荐路径（共识速查）

1. 血性积液 / 不能耐受化疗：优先恩度单药腔内灌注。
2. 非血性积液 / 可耐受化疗：常规恩度 + 顺铂联合灌注。
3. 铂类耐药 / 复发：恩度单药或联合其他化疗药（如紫杉醇、洛铂）。
4. 心包积液：小剂量恩度单药或联合低剂量顺铂，严格监测心脏功能。

六、共识核心推荐速记

1. 充分引流：灌注前尽量排尽积液，保证疗效。
2. 分部位给药：胸腔 45 mg、腹腔 60 mg、心包 30 mg，3 次 / 疗程。
3. 单药安全：ORR≈48.5%，适合不耐受化疗 / 血性积液。
4. 联合增效：恩度 + 顺铂 ORR≈63%，非血性积液优先。
5. 不良反应轻：1–2 级为主，对症处理，不影响治疗。
6. 超说明书用药：腔内给药为共识推荐，需知情同意。