中国进展期乳腺癌共识指南2020（CABC3）

一、指南核心信息

• 发布：2020 年 10 月，《癌症进展》杂志，中国女医师协会乳腺疾病研究中心制定。
• 定位：覆盖原发局部晚期、局部复发、转移性乳腺癌，强调不可治愈但可长期控制，目标延长生存、改善生活质量。
• 核心理念：MDT 主导、分子分型优先、分层治疗、全程管理、患者参与决策。
• 关键更新：强化CDK4/6 抑制剂、HER2 双靶、PARP 抑制剂、免疫治疗应用，补充中国人群数据与药物可及性。

二、核心定义与评估

1. 关键定义

• 进展期乳腺癌（ABC）：原发不可切除局部晚期（ⅢB/ⅢC）、局部复发不可切除、远处转移（MBC）。
• 内脏危象：快速进展 + 器官功能障碍（如癌性淋巴管炎、弥漫肝转移胆红素≥1.5×ULN、广泛骨髓转移、脑膜转移），需快速有效治疗（化疗优先）。
• 无病间期（DFI）：辅助治疗结束至复发时间，DFI 越长，内分泌 / 靶向获益越大。

2. 疗效评估（RECIST 1.1）

• 频率：一线每 2–3 周期，稳定后每 3 个月；后线每 2 周期。
• 终点：ORR、PFS、OS、生活质量（QoL）、至治疗失败时间（TTF）。

三、分子分型与分层治疗（核心）

1. HR+/HER2 - 进展期乳腺癌（最常见，约 60%）

（1）一线治疗（绝经后 / 绝经前）

• 绝经后：
  • 首选：CDK4/6 抑制剂（哌柏西利 / 瑞博西尼 / 阿贝西利）+ AI / 氟维司群（1A 类），PFS≈25–28 个月。
  • 备选：AI 单药、氟维司群单药、西达本胺 + 依西美坦。
   
• 绝经前：
  • 首选：卵巢功能抑制（OFS，戈舍瑞林 / 亮丙瑞林）+ CDK4/6 抑制剂 + AI / 他莫昔芬（1A 类）。
  • 备选：OFS + 氟维司群、他莫昔芬单药。
   

（2）内分泌耐药后（二线及以上）

• CDK4/6 抑制剂进展：
  • 首选：依维莫司 + 依西美坦（BOLERO-2，PFS 7.8 vs 3.2 个月，1A 类）。
  • 备选：PI3K 抑制剂（Alpelisib）+ 氟维司群（PIK3CA 突变，SOLAR-1，PFS 11.0 vs 5.7 个月）。
  • 其他：西达本胺 + 内分泌、化疗。
   
• AI / 他莫昔芬耐药：氟维司群 ±CDK4/6 抑制剂。

（3）特殊情况

• 内脏危象：化疗优先，控制后转内分泌 + 靶向。
• 骨转移为主：内分泌 + CDK4/6 + 骨改良药，避免化疗。

2. HER2 + 进展期乳腺癌（约 15–20%）

（1）一线治疗

• 首选：曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 多西他赛 / 紫杉醇（CLEOPATRA，PFS 18.5 vs 12.4 个月，OS 56.5 vs 40.8 个月，1A 类）。
• 备选：曲妥珠单抗 + 化疗（紫杉醇 / 长春瑞滨 / 卡培他滨）、伊尼妥单抗 + 长春瑞滨（中国数据，PFS 39.1 周）。

（2）二线及以上（曲妥珠单抗进展）

• 首选：T-DM1（EMILIA，PFS 9.6 vs 6.4 个月，OS 30.9 vs 25.1 个月，1A 类）。
• 备选：吡咯替尼 + 卡培他滨（PHENIX，PFS 18.1 vs 7.0 个月，中国 1A 类）、拉帕替尼 + 卡培他滨、曲妥珠单抗 + 换药化疗。

（3）HR+/HER2+

• 方案：抗 HER2 双靶 + 内分泌 + CDK4/6 抑制剂（无内脏危象优先），或抗 HER2 + 化疗。

3. 三阴性乳腺癌（TNBC，约 15%）

（1）一线治疗

• 首选：紫杉类 ± 铂类（BRCA 突变者卡铂优先，ORR 68% vs 33%）、吉西他滨 + 卡铂。
• PD-L1 阳性（≥1%）：帕博利珠单抗 + 化疗（IMpassion130，PFS 7.5 vs 5.6 个月，1A 类）。

（2）二线及以上

• BRCA1/2 突变：PARP 抑制剂（奥拉帕利 /talazoparib）（OlympiAD，PFS 7.0 vs 4.2 个月，1A 类）。
• 无 BRCA 突变：化疗（艾立布林、长春瑞滨、卡培他滨）、免疫单药 / 联合。

四、特殊转移部位治疗

1. 脑转移

• HER2+：T-DM1、吡咯替尼、拉帕替尼 + 卡培他滨，联合全脑放疗（WBRT）/ 立体定向放疗（SRT）。
• HR+：内分泌 + CDK4/6，联合局部放疗。
• TNBC：化疗 + 免疫，联合放疗。

2. 骨转移

• 基础：骨改良药（双膦酸盐 / 地舒单抗），每 3–4 周 1 次，持续≥2 年。
• 联合：内分泌 / 靶向 / 化疗，局部放疗止痛 / 预防骨折。

3. 肝 / 肺转移

• 内脏危象：化疗快速控制；非危象：靶向 / 内分泌优先。
• 寡转移：全身治疗 + 局部根治性治疗（手术 / 放疗 / 消融），争取长期控制。

五、不良反应管理（重点）

1. CDK4/6 抑制剂

• 中性粒细胞减少：Ⅰ/Ⅱ 度观察，Ⅲ/Ⅳ 度减量 / 停药 + G-CSF，无需预防。
• 腹泻（阿贝西利）：洛哌丁胺，严重减量。
• 肝酶升高：定期监测，≥3 级停药。

2. 抗 HER2 药物

• 心脏毒性（曲妥珠单抗）：基线 / 每 3 个月查 LVEF，＜50% 或下降≥10% 停药。
• 腹泻（吡咯替尼 / 拉帕替尼）：洛哌丁胺，剂量调整。

3. 免疫治疗

• 免疫相关不良反应（irAE）：甲状腺功能减退 / 肺炎 / 结肠炎，激素干预，严重永久停药。

六、全程管理与患者参与

• MDT：内科、外科、放疗、影像、病理、心理、姑息治疗联合决策。
• 患者参与：充分知情，共同制定方案，关注 QoL 与心理支持。
• 临床研究：鼓励入组，优先新型靶向 / 免疫治疗。

七、CABC3 核心推荐速记

1. 分型优先：HR+/HER2 - 内分泌 + CDK4/6；HER2 + 双靶；TNBC 化疗 + 铂类 / 免疫 / PARP。
2. 分层治疗：一线最优，二线精准，后线个体化，内脏危象化疗优先。
3. 靶向升级：CDK4/6、双靶、PARP、免疫成为标准。
4. 全程管理：MDT、疗效评估、不良反应、QoL、患者参与。
5. 中国特色：纳入吡咯替尼、伊尼妥单抗等国产药物数据。