原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）

一、共识背景与定位

• 发布：2020 年 10 月，《临床肿瘤学杂志》第 25 卷第 10 期。
• 制定：中国医师协会肝癌专委会精确放疗学组、中国研究型医院学会放射肿瘤学专委会肝癌学组等。
• 核心目标：规范肝癌放疗临床实践，提升局部控制与生存，减少放射性肝损伤（RILD）。
• 关键更新：强化 SBRT 地位、细化门脉癌栓放疗、明确 TACE 联合放疗、更新剂量限制与正常组织保护、完善 RILD 分级处理。

二、放疗适应症（核心推荐）

1. 早期肝癌（Ia 期，≤5cm，不可手术 / 消融）

• 首选：SBRT（40–50 Gy/5–8f），5 年 OS≈70%，与手术 / 消融疗效相当。
• 优势：微创、精准、对肝功能影响小，适合高龄、肝硬化重、中央型肝癌。

2. 中期肝癌（Ib–IIIa 期，不可手术）

• 标准方案：TACE + 放疗（IMRT/SBRT）（1–2 次 TACE 后残留病灶放疗，50–60 Gy 常规分割或 SBRT）。
• 门脉 / 肝静脉癌栓：优先 SBRT（40–50 Gy）+TACE，局部控制率＞70%，显著延长生存。

3. 局部晚期 / 术后辅助

• 术后窄切缘（＜1cm）：IMRT（50–54 Gy/25–27f），术后 4–6 周开始，降低复发风险。
• 降期转化：放疗使肿瘤缩小 / 降期，争取手术 / 移植机会（循证级别 1B）。
• 肝移植桥接：SBRT（30–40 Gy/5–6f），控制肿瘤、维持 UCSF 标准，等待供体。

4. 晚期 / 转移（IIIb 期）

• 寡转移（≤3 个，淋巴结 / 骨 / 肾上腺 / 肺 / 脑）：SBRT，有效缓解疼痛、梗阻、出血，改善生活质量（循证级别 B1）。
• 广泛转移：姑息放疗 + 系统治疗（靶向 / 免疫），减轻症状。

5. 绝对禁忌

• 弥漫性肝癌、肿瘤体积＞肝脏 70%、严重肝功能不全（Child–Pugh C）、大量腹水、活动性出血、骨髓衰竭。

三、放疗技术与剂量规范（强推荐）

1. 技术选择

• SBRT：早期小肝癌、癌栓、寡转移首选，精准、短疗程、高剂量率。
• IMRT/3D–CRT：中期大肝癌、术后辅助、多发病灶，适形度好、正常组织保护优。
• 质子治疗：特殊部位（近肝门 / 大血管）、肝功能差者，降低 RILD 风险（可选）。

2. 剂量分割（核心）

3. 正常组织剂量限制（RILD 防控关键）

• 肝脏：正常肝体积（NHV）≥70% 时，V20＜25%、V30＜15%、平均剂量＜15 Gy；NHV＜70% 时严格降低剂量。
• 肾脏：双肾平均剂量≤15 Gy；一侧＞19 Gy 时，另一侧尽量减少受照。
• 脊髓：最大剂量＜45 Gy。
• 胃肠道：胃 / 十二指肠 V40＜10%，避免高剂量热点。

四、靶区勾画与定位（精准基础）

• 定位：4D–CT（呼吸门控），减少呼吸运动误差；增强 CT/MRI 融合，精准勾画肿瘤与癌栓。
• GTV：增强 CT/MRI 可见肿瘤 + 癌栓，不包括水肿区。
• CTV：GTV 外扩 5–10mm（肝癌微浸润少，可适当缩小）。
• PTV：CTV 外扩 5–10mm（呼吸运动 + 摆位误差）。
• 淋巴结：转移淋巴结 GTV+5mm CTV，预防照射区域淋巴结（肝门、腹腔干、胰头后）。

五、联合治疗策略（核心增效）

1. TACE + 放疗（中期标准）

• 流程：TACE 1–2 次→4–6 周后评估残留→放疗（IMRT/SBRT）。
• 机制：TACE 栓塞血供，放疗杀伤残留，协同增效，局部控制率提升 30%–50%。

2. 放疗 + 靶向 / 免疫（晚期 / 转移）

• 靶向：联合索拉非尼 / 仑伐替尼，延长无进展生存（PFS）。
• 免疫：联合 PD–1/PD–L1 抑制剂，提升客观缓解率（ORR），适合微卫星不稳定（MSI–H）/ 错配修复缺陷（dMMR）患者。

3. 放疗 + 手术（降期转化）

• 放疗后肿瘤缩小→R0 切除，5 年生存率提升至 30%–50%（循证级别 1B）。

六、不良反应管理（RILD 为核心）

1. 放射性肝损伤（RILD，剂量限制性）

• 分级（CTCAE 5.0）：
  • 1 级：无症状，肝功能轻度异常（ALT/AST＜3×ULN），无需处理。
  • 2 级：轻度症状，ALT/AST 3–5×ULN，保肝治疗（多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽）。
  • 3 级：明显症状，ALT/AST＞5×ULN，伴黄疸 / 腹水，暂停放疗，大剂量激素 + 保肝 + 利尿。
  • 4 级：肝衰竭，永久停药，人工肝支持，MDT 抢救。
   
• 预防：严格剂量限制、肝功能优化（Child–Pugh A/B）、避免联合肝毒性药物。

2. 其他不良反应

• 胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲下降，对症处理（止吐、护胃）。
• 骨髓抑制：轻度（白细胞 / 血小板下降），升白 / 升板治疗；重度暂停放疗。
• 免疫相关不良反应（联合免疫时）：肺炎、肝炎、心肌炎，立即停药，激素冲击。

七、疗效评价与随访

1. 评价标准

• 首选：EASL 标准（评估肿瘤坏死，优于 RECIST），放疗后 3–6 个月评估，完全缓解率更高。
• 辅助：RECIST、mRECIST，评估肿瘤体积变化。

2. 随访计划

• 放疗后 1.5 个月：首次复查（增强 CT/MRI、肝功能、肿瘤标志物）。
• 2 年内：每 3 个月复查；2–5 年：每 6 个月；5 年后：每年复查，终身随访。
• 重点监测：局部控制、远处转移、肝功能、RILD、乙肝再激活（HBsAg 阳性者抗病毒）。

八、共识核心推荐速记

1. 早期首选 SBRT：≤5cm 不可手术，40–50 Gy/5–8f，疗效等同手术。
2. 中期 TACE + 放疗：1–2 次 TACE 后残留病灶放疗，50–60 Gy。
3. 癌栓优先放疗：门脉 / 肝静脉癌栓 SBRT+TACE，局部控制率＞70%。
4. 剂量严格限制：肝脏 V20＜25%、平均剂量＜15 Gy，防控 RILD。
5. 联合增效：TACE + 放疗、放疗 + 靶向 / 免疫，提升生存。
6. RILD 分级处理：3 级暂停、4 级永久停药，激素 + 保肝为核心。
7. 精准定位：4D–CT + 增强 MRI，减少呼吸误差，精准勾画靶区。