抗肿瘤生物类似药全程化药学服务指引（2020 年版）

一、指南背景与核心定位

• 发布：2020 年 11 月 17 日，广东省药学会。
• 适用：国内已上市抗肿瘤单抗生物类似药（利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗等）。
• 核心目标：规范药学服务、保障用药安全、提升可及性、降低医疗成本。
• 关键原则：等效性认可、全程化监护、免疫原性警惕、个体化管理、MDT 协作。

二、抗肿瘤生物类似药核心特性（药学基础）

1. 定义与等效性：与参照药在质量、安全性、有效性高度相似，获批后可按适应症互换使用（无额外临床试验）。
2. 结构特点：单抗类生物药具非均一性，受生产工艺、环境影响大，稳定性低于小分子药。
3. 核心风险：免疫原性（诱导抗药抗体 ADA），可能影响疗效、引发过敏 / 细胞因子释放综合征（CRS）。
4. 上市现状（2020）：NMPA 已批准 6 款抗肿瘤单抗生物类似药，覆盖淋巴瘤、乳腺癌、结直肠癌等。

三、全程化药学服务核心流程（药师主导）

1. 处方 / 医嘱审核（前置把关，强推荐）

• 适应症审核：严格按 NMPA 批准适应症，超适应症需循证 + 审批。
• 剂量 / 方案审核：与原研药剂量、频次、疗程一致，不随意调整。
• 配伍禁忌：严禁与其他药物混合输注，仅用 0.9% NS 或 5% GS 稀释（按说明书）。
• 特殊人群：孕妇、哺乳期、儿童、肝肾功能不全者严格禁忌 / 慎用。
• 免疫原性高危：自身免疫病、高肿瘤负荷、既往生物药过敏者重点评估。

2. 药品配置与输注管理（强推荐）

• 配置规范：
  • 无菌操作，现配现用，避免剧烈震荡 / 光照 / 高温。
  • 按说明书稀释浓度，不可静脉推注。
   
• 输注安全（核心）：
  • 在具备复苏设备的病区进行，用药前建 0.9% NS 静脉通道。
  • 首次输注慢滴（利妥昔单抗起始 50mg/h），密切监测生命体征。
  • 全程家属陪护，护士定时巡视，严禁自行调滴速。
  • 输注结束0.9% NS 冲管，观察 30–60 分钟再离院。
   
• 输液反应处理：
  • 轻度（发热、皮疹）：减慢 / 暂停输注，予抗组胺药、退热药。
  • 重度（过敏休克、CRS）：立即停药，肾上腺素、糖皮质激素、呼吸循环支持。
   

3. 用药全程监护（治疗前 — 中 — 后）

• 治疗前（基线评估）：
  • 病史：过敏史、自身免疫病、乙肝 / 结核、既往生物药反应。
  • 检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、乙肝病毒筛查（利妥昔单抗 mandatory）。
  • 宣教：告知免疫原性风险、输注反应、监测要点。
   
• 治疗中（周期监护）：
  • 每次输注前生命体征、过敏史、实验室检查评估。
  • 监测免疫原性相关指标（必要时查 ADA）、疗效与不良反应。
  • 不良事件鉴别：疾病进展、合并用药反应、药物不良反应。
   
• 治疗后（随访与长期管理）：
  • 每 3–6 个月复查疗效、安全性、免疫原性。
  • 警惕迟发性不良反应（如乙肝再激活、自身免疫病）。
  • 长期用药者定期监测 ADA、肝肾功能、心脏功能。
   

4. 不良反应综合管理（核心模块）

• 常见不良反应：
  • 输注反应（最常见）：发热、寒战、皮疹、低血压，多发生于首次输注。
  • 免疫原性相关：过敏、CRS、自身免疫性肺炎 / 肝炎 / 心肌炎、乙肝再激活。
  • 骨髓抑制：中性粒细胞减少、血小板减少（利妥昔单抗、贝伐珠单抗）。
  • 心血管 / 出血：高血压、出血风险（贝伐珠单抗）。
   
• 分级处理原则（CTCAE 5.0）：
  • 1–2 级：对症处理，减慢输注，密切观察，可继续用药。
  • 3 级：暂停用药，积极治疗，恢复≤1 级后谨慎重启，加强监护。
  • 4 级：永久停药，抢救治疗，MDT 评估后续方案。
   
• 重点不良反应防控：
  • 乙肝再激活（利妥昔单抗）：治疗前 ** mandatory HBsAg、HBcAb 筛查 **；阳性者抗病毒预防（恩替卡韦 / 替诺福韦）至治疗后 6–12 个月。
  • CRS：轻度予托珠单抗 / 糖皮质激素；重度ICU 支持，停用生物药。
  • 免疫相关肺炎 / 心肌炎：立即停药，大剂量激素冲击，二线用英夫利昔单抗 / 吗替麦考酚酯。
   

5. 特殊人群药学服务

• 老年患者：减量 / 延长间隔，加强心、肺、肾功能监测。
• 肝肾功能不全：轻中度无需调整；重度禁用 / 慎用，密切监测。
• 妊娠 / 哺乳期：绝对禁用，育龄期避孕，停药后 6 个月再备孕。
• 儿童：缺乏数据，仅在获益＞风险时使用，严格剂量与监护。

6. 医护患宣教与沟通

• 医护宣教：熟悉生物类似药与原研药差异、免疫原性风险、输注规范、不良反应处理。
• 患者宣教：
  • 告知等效性、安全性、费用优势，消除顾虑。
  • 强调不可自行停药 / 换药、输注反应识别、及时就医。
  • 提供用药日记，记录不良反应与生命体征。
   

四、药师核心职责与工作表单（强推荐）

1. 处方审核表：适应症、剂量、配伍、特殊人群、免疫风险评估。
2. 输注监护单：生命体征、滴速、不良反应、处理措施。
3. 不良反应监测表：类型、分级、处理、转归、ADA 检测。
4. 患者随访表：疗效、安全性、长期不良反应、用药依从性。

五、指南核心推荐速记

1. 等效互换：获批生物类似药与原研药适应症、剂量、方案一致，可互换使用。
2. 全程监护：处方 — 配置 — 输注 — 治疗中 — 治疗后全流程药学服务。
3. 免疫警惕：免疫原性为核心风险，高危人群重点评估，乙肝 mandatory 筛查。
4. 输注安全：慢滴、监护、冲管、观察，反应立即处理。
5. 不良反应分级：3 级暂停、4 级永久停药，激素为核心治疗。
6. 特殊人群：老年、肝肾功能不全、妊娠严格管理，个体化调整。
7. 宣教沟通：医护患三方协同，提升依从性与安全认知。