《胆囊癌诊断和治疗指南（2019 版）》是国内胆囊癌诊疗的权威规范，核心更新在于首次提出临床分型、细化 TNM 分期、规范根治术切除范围、强化多模态诊断与 MDT 综合治疗，强调精准分期、R0 切除、分层管理、全程随访。
一、指南核心背景与定位
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发布：2020 年 4 月，《中华外科杂志》第 58 卷第 4 期。
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制定：中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会胆道外科专业委员会。
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核心目标：统一诊断标准、规范根治性手术、优化综合治疗、改善预后（胆囊癌 5 年生存率仅约 5%）。
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关键更新：首次提出胆囊癌临床分型、更新 AJCC 第 8 版 TNM 分期、细化肝切除与淋巴结清扫范围、明确腹腔镜探查指征。
二、危险因素与筛查（强推荐）
1. 明确高危因素
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胆囊结石（最主要，尤其直径＞3cm、充满型、长期慢性炎症）。
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胆囊息肉样病变（直径＞1cm、宽基底、单发、增长快、合并结石）。
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胆囊腺肌症、瓷化胆囊、先天性胰胆管汇合异常、胆道感染、肥胖、糖尿病、女性、高龄。
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明确反对：保胆取石术列为高危因素，不推荐。
2. 筛查策略
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高危人群：每年 1 次腹部超声；息肉＞1cm 每 3–6 个月复查；** 超声造影（CEUS）** 鉴别良恶性。
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肿瘤标志物：CA19‑9、CEA联合检测，升高提示恶性可能。
三、临床分型与 TNM 分期（核心更新）
1. 临床分型（首次提出，指导手术）
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肝脏型：向肝脏侵犯为主，需联合肝切除。
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腹腔型：向腹腔、胃肠道侵犯，易腹膜转移。
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肝门型：侵犯肝门胆管，易致梗阻性黄疸，需联合胆道切除重建。
2. TNM 分期（AJCC 第 8 版，核心）
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T 分期（肿瘤浸润深度）：
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Tis：原位癌；T1a：黏膜层；T1b：黏膜肌层；T2：肌层周围结缔组织（未突破浆膜 / 未侵肝）；T3：突破浆膜 / 侵及肝脏＜2cm；T4：侵及肝脏＞2cm / 侵及邻近器官（胃、十二指肠、胰腺等）。
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N 分期：N0无转移；N1区域淋巴结转移；N2远处淋巴结转移。
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M 分期：M0无远处转移；M1远处转移（肝、肺、腹膜等）。
四、诊断体系（多模态整合，强推荐）
1. 影像学诊断（分层推荐）
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超声（首选筛查）：评估胆囊壁增厚、息肉、结石；CEUS提升良恶性鉴别与肝侵犯评估。
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增强 CT（分期金标准）：多期薄层扫描，评估T、N、M 分期、血管侵犯、远处转移。
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增强 MRI/MRCP：评估肝侵犯、胆管侵犯、肝门结构，适合 CT 造影剂过敏者。
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PET‑CT：用于M 分期不确定、术前全身评估、术后复发排查，不常规首选。
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超声内镜（EUS）：精准评估T 分期，引导FNA获取病理（淋巴结 / 邻近组织）。
2. 病理诊断（金标准）
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组织学：腺癌为主（90%），鳞癌、腺鳞癌少见。
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免疫组化：CK7、CK19、MUC‑1 阳性；CDX‑2、Villin 阴性（鉴别肠癌转移）。
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意外胆囊癌：LC 术后病理确诊，需二次根治手术评估。
五、外科治疗（核心，根治唯一途径）
1. 根治性手术原则（强推荐）
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R0 切除：切缘阴性为首要目标。
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联合切除：胆囊 +肝切除+区域淋巴结清扫±胆道 / 邻近器官切除。
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手术时机：T3 及以上术前评估，先行腹腔镜探查排除腹膜 / 肝转移，避免无效开腹。
2. 分 T 期手术方案（核心，精准切除）
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T 分期 |
手术方式 |
肝切除范围 |
淋巴结清扫 |
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Tis/T1a |
单纯胆囊切除术（LC / 开腹） |
无需 |
无需 |
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T1b |
胆囊癌根治术 |
胆囊床≥2cm 楔形切除 |
区域淋巴结（肝十二指肠韧带、胰头后、腹腔干） |
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T2a |
胆囊癌根治术 |
胆囊床≥2cm 楔形切除 |
区域淋巴结 |
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T2b |
胆囊癌根治术 |
楔形切除或4b+5 段切除 |
区域 + 扩大淋巴结 |
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T3 |
扩大根治术 |
半肝 / 右三叶（评估） |
区域 + 扩大 + 远处淋巴结 |
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T4 |
扩大根治术（可切除者） |
半肝 / 右三叶 |
彻底清扫 |
3. 淋巴结清扫规范（强推荐）
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范围：肝十二指肠韧带（第 12 组）、胰头后（第 13 组）、腹腔干（第 9 组）、肠系膜上动脉（第 14 组）。
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N1 阳性：需扩大清扫；N2 阳性：根治价值有限，建议综合治疗。
4. 意外胆囊癌处理（强推荐）
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T1a：单纯胆囊切除足够，无需二次手术。
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T1b 及以上：4–6 周内二次根治，行肝切除 + 淋巴结清扫。
5. 不可切除 / 晚期处理
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梗阻性黄疸：PTCD/ERCP减黄，改善生活质量。
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消化道梗阻：短路手术或支架置入。
六、综合治疗（辅助 / 姑息，强推荐）
1. 辅助治疗（根治术后）
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适应证：T2 及以上、N+、切缘阳性、低分化。
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化疗：吉西他滨 + 顺铂（一线）；卡培他滨单药备选；疗程6 个月。
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放疗：切缘阳性、局部晚期，联合化疗提升局部控制。
2. 姑息治疗（不可切除 / 转移）
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化疗：吉西他滨 + 顺铂为标准方案；FOLFIRI、FOLFOX备选。
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靶向 / 免疫：HER2 阳性可用曲妥珠单抗；PD‑1/PD‑L1 抑制剂用于 MSI‑H/dMMR 患者，需MDT 评估。
七、随访与预后（强推荐）
1. 随访计划
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术后 2 年内：每 3 个月复查超声、CA19‑9、CEA；每 6 个月增强 CT/MRI。
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术后 2–5 年：每 6 个月复查；5 年后每年复查，终身随访。
2. 预后分层
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T1a：5 年生存率90%–100%。
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T1b：5 年生存率70%–80%。
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T2：5 年生存率40%–60%。
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T3–T4：5 年生存率＜20%。
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N+：预后显著差于 N0。
八、指南核心更新要点（速记）
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分型创新：肝脏型 / 腹腔型 / 肝门型，指导个体化手术。
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分期精准：采用AJCC 第 8 版 TNM，细化 T 分期与切除范围。
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手术规范：T3 + 先行腹腔镜探查；T1b + 必须联合肝切除 + 淋巴结清扫。
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诊断升级：多模态影像 + EUS+CEUS，提升早期诊断率。
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综合强化：术后辅助化疗常规化；靶向 / 免疫用于特定人群。
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全程管理：高危筛查、精准手术、辅助治疗、终身随访。