免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）

一、共识背景与核心定位

• 发布：2020 年 10 月，《中国肿瘤临床》第 47 卷第 20 期。
• 发起：中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会等四大学会联合制定。
• 疾病特点：ICIs（PD‑1/PD‑L1、CTLA‑4）最致命的免疫相关不良事件（irAE），发生率 0.09%–1.14%，死亡率高达 39.7%–50%；联合治疗风险显著高于单药；多在治疗后 1–3 个月发病，可快速进展为暴发性心肌炎。
• 核心原则：预防为先、主动监测、早期诊断、立即停药、激素核心、分层管理、多学科协作（MDT）。

二、流行病学与危险因素

1. 发生率

• 单药：PD‑1/PD‑L1 约0.06%–0.6%；CTLA‑4 约0.3%–1.1%。
• 联合治疗（PD‑1+CTLA‑4）：1.0%–1.8%，风险显著升高。
• 高危人群：年龄＞65 岁、基础心脏病、高血压、糖尿病、既往心肌炎 / 自身免疫病、联合免疫治疗、既往胸部放疗。

2. 病理特点

• 淋巴细胞为主型：CD4+/CD8+T 细胞浸润，伴心肌坏死、凋亡。
• 巨细胞型：少见但更凶险，预后极差。
• 无明显血管炎或补体沉积。

三、临床表现与分型（核心）

1. 临床分型（4 型，指导治疗）

2. 临床表现（非特异性，易漏诊）

• 早期：乏力、活动耐量下降、心悸、胸闷、气短（最常见，易被忽视）。
• 典型：胸痛、呼吸困难、水肿、晕厥。
• 危重：急性心衰、恶性心律失常、心源性休克、猝死。
• 合并症：常伴肌炎、重症肌无力、肠炎、肺炎等多器官 irAE。

四、诊断与鉴别诊断（强推荐）

1. 诊断流程（三步法）

1. 疑诊：ICIs 治疗中出现新发心血管症状或cTn 不明原因升高。
2. 确诊：cTn 升高+ECG 异常+超声 / CMR 心肌损伤，排除其他病因。
3. 分型：按临床症状、心功能、血流动力学分型。

2. 核心检查（强推荐）

• 心肌损伤标志物（首选）：cTnI/cTnT（高敏更敏感），升高是诊断必备条件；BNP/NT‑proBNP评估心衰。
• 心电图（ECG）：窦性心动过速、ST‑T 改变、房室传导阻滞、束支阻滞、室早 / 室速；新发病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞高度提示。
• 超声心动图：评估LVEF、室壁运动、心包积液；LVEF 下降、节段性室壁运动异常为重要依据。
• 心脏磁共振（CMR）：T2 加权水肿、LGE 延迟强化，诊断特异性高（85%–95%）。
• 心内膜心肌活检（EMB）：确诊金标准，用于诊断困难、病情危重、激素抵抗患者。
• 冠脉评估：所有胸痛患者需行冠脉 CTA / 造影，排除 ACS。

3. 鉴别诊断（必须排除）

• 急性冠脉综合征（ACS）：冠脉造影鉴别。
• 急性心衰 / 心源性休克（其他病因）。
• 肺栓塞：D‑二聚体、CTPA 鉴别。
• 病毒性心肌炎：血清学、EMB 鉴别。
• 药物性心肌损伤（化疗药、靶向药）。

五、主动监测策略（PMS，核心预防）

1. 基线评估（治疗前，强推荐）

• 病史：心血管病史、自身免疫病、放疗史、用药史。
• 检查：ECG、cTn、BNP、超声心动图、血常规、肝肾功能、电解质。
• 高危人群（联合治疗、老年、基础心脏病）：强化基线评估。

2. 治疗中监测（强推荐）

• 常规监测：每周期用药前查ECG、cTn；每 3 个月查超声心动图。
• 高危人群（联合治疗、既往心脏毒性）：每周查cTn、ECG。
• 出现症状：立即查cTn、ECG、BNP、超声，必要时 CMR/EMB。
• 长程监测：治疗结束后每 6–12 个月随访心脏评估。

六、治疗原则与方案（强推荐）

1. 核心原则

• 立即停药：疑诊 / 确诊心肌炎，立即永久停用 ICIs（≥3 级永久停药）。
• 激素为核心：早期、足量、足疗程糖皮质激素是首选。
• 分层治疗：按亚临床 / 轻症 / 重症 / 危重型分级处理。
• MDT 协作：肿瘤、心血管、重症、急诊多学科会诊。

2. 分层治疗方案

（1）亚临床心肌损伤

• 处理：暂停 ICIs，密切监测（每日 cTn、ECG）。
• 激素：不常规使用；若cTn 进行性升高，启动泼尼松 1mg/kg/d。
• 恢复：cTn 正常、稳定 **≥2 周 **，可谨慎重启 ICIs，加强监测。

（2）轻症型心肌炎

• 处理：永久停用 ICIs，住院监护。
• 激素：甲泼尼龙 1–2mg/kg/d 静滴，或等效泼尼松口服5–7 天；病情改善后每 1–2 周减量，总疗程 **≥4–6 周 **，至 cTn 正常。
• 支持：卧床、吸氧、营养心肌、纠正电解质。

（3）重症型心肌炎

• 处理：永久停用 ICIs，ICU 监护。
• 激素冲击：甲泼尼龙 1g/d 静滴3–5 天；之后1–2mg/kg/d 维持，缓慢减量。
• 二线治疗：激素48 小时无效，加用吗替麦考酚酯（MMF）0.5–1.0g bid 或他克莫司；联合静脉免疫球蛋白（IVIG）2g/kg，分 2–5 天。
• 支持：抗心衰（利尿剂、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂）、抗心律失常。

（4）危重型心肌炎（暴发性）

• 处理：永久停用 ICIs，立即 ICU，机械循环支持（IABP、ECMO）。
• 联合治疗：甲泼尼龙 1g/d 冲击+IVIG+MMF / 他克莫司+血浆置换 / 淋巴细胞清除。
• 生命支持：呼吸机、ECMO、临时起搏器，多器官支持。

3. 并发症处理

• 心律失常：严密心电监护；室速 / 室颤立即电复律 + 胺碘酮；高度房室传导阻滞植入临时起搏器。
• 心衰 / 休克：按急性心衰指南处理，利尿剂、血管活性药、机械循环支持。
• 多器官 irAE：同步处理肌炎、重症肌无力、肠炎等。

七、重启 ICIs 治疗（谨慎推荐）

• 亚临床损伤：cTn 正常≥2 周、无后遗症，可谨慎重启，加强监测。
• 轻症型：完全恢复≥3 个月，经 MDT 评估，可尝试重启，密切监测。
• 重症 / 危重型：永久禁止重启。
• 重启后：每 1–2 周查 cTn、ECG，每月超声心动图。

八、专家核心推荐（速记）

1. 高危预警：联合治疗、老年、基础心脏病为高危，强化监测。
2. 早期识别：乏力、心悸、cTn 升高是早期信号，立即评估。
3. 立即停药：疑诊 / 确诊心肌炎，永久停用 ICIs（≥3 级）。
4. 激素核心：轻症 1–2mg/kg/d，重症 1g/d 冲击，足疗程减量。
5. 分层管理：亚临床监测、轻症激素、重症冲击 + 二线、危重联合 + 生命支持。
6. MDT 协作：肿瘤、心血管、重症多学科会诊，改善预后。
7. 重启谨慎：仅亚临床 / 轻症完全恢复后可尝试，严密监测。