腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）

一、共识核心定位与背景

• 发布：2020 年 11 月，《中华消化外科杂志》第 19 卷第 11 期。
• 核心证据：LH 治疗肝癌的无瘤生存率、总生存率与 OH 相当，且创伤小、出血少、恢复快、住院短、并发症低。
• 适用国情：我国肝癌患者80% 以上合并肝硬化，LH 需兼顾肿瘤根治与肝功能保护。
• 核心目标：肿瘤学安全 + 微创获益 + 肝功能保护三者平衡。

二、适应证与禁忌证（强推荐）

1. 绝对适应证（优先推荐）

• 肿瘤直径≤5 cm，位于外周肝段（S2–S6），单发，无血管侵犯。
• 肝功能 Child–Pugh A/B 级，剩余肝体积（FLR）≥40%（肝硬化）/30%（非肝硬化）。
• 无严重腹腔粘连、无门静脉海绵样变、可耐受气腹。

2. 相对适应证（经验中心推荐）

• 肿瘤直径 5–10 cm，单发，位于S7–S8、S1、S4a等困难部位，在经验丰富中心可开展。
• 复发性肝癌、小肝癌合并肝硬化、早期肝癌（BCLC 0–A 期）。
• 门静脉高压但无严重食管胃底静脉曲张、无腹水。

3. 绝对禁忌证（强不推荐）

• 肝功能 Child–Pugh C 级、严重凝血障碍、不可纠正的出血倾向。
• 肿瘤侵犯大血管（门静脉 / 肝静脉主干）、远处转移。
• 不能耐受气腹（严重心肺疾病）、腹腔广泛粘连、妊娠。
• 预计 FLR 不足、严重门静脉海绵样变。

4. 相对禁忌证（谨慎选择）

• 肿瘤直径＞10 cm、多发肿瘤（≥3 个）、高位肝门部肿瘤。
• 严重肝硬化伴大量腹水、重度食管胃底静脉曲张。

三、术前评估与手术规划（强推荐）

1. 肝功能评估（核心）

• Child–Pugh 分级：A/B 级可手术，C 级禁忌。
• ICG R15：＜**10%** 安全；**10%–20%** 谨慎；＞**20%** 禁忌。
• FLR 评估：3D 重建精准测量，肝硬化 FLR≥40%，非肝硬化≥30%。
• 门静脉压力：肝静脉压力梯度（HVPG）＞16 mmHg，手术风险高。

2. 肿瘤评估

• 影像学：增强 CT/MRI+3D 重建，明确肿瘤大小、位置、数目、血管侵犯、与肝门 / 大血管关系。
• 肿瘤标记物：AFP、PIVKA–II，评估肿瘤负荷与复发风险。
• 病理：术前穿刺活检明确病理类型（HCC、ICC、混合型）。

3. 手术规划（3D 重建为基础）

• 切除范围：解剖性肝切除优先，遵循Couinaud 分段，确保切缘≥1 cm。
• 入路选择：前入路（肿瘤大、位置深）、侧入路（外周肿瘤）、肝门入路（中央区肿瘤）。
• 血流阻断：间歇性 Pringle 法（阻断 15 min，开放 5 min），优先不阻断（小肿瘤、肝硬化轻）。
• 器械准备：超声刀、Ligasure、腔镜切割闭合器、术中超声、3D 腹腔镜。

四、手术入路与操作规范（强推荐）

1. 手术入路（三选一）

• 前入路：首选，适用于所有部位，尤其大肿瘤、中央区、肝硬化重，减少肿瘤挤压与出血。
• 侧入路：适用于S2–S6 外周肿瘤，暴露好、操作快。
• 肝门入路：适用于肝门部肿瘤、需要解剖第一肝门，精准控制血流。

2. 操作流程（前入路标准流程）

1. 体位与戳卡：分腿仰卧位，5 孔法（脐部观察孔，右肋缘下 2–3 个操作孔，左肋缘下 1 个辅助孔）。
2. 探查：全面探查腹腔，确认无转移、无粘连，术中超声定位肿瘤与血管。
3. 肝门解剖（必要时）：游离肝动脉、门静脉、胆管，准备血流阻断。
4. 肝实质离断：超声刀逐层离断，术中超声引导，沿缺血线 / 标记线解剖性切除，保持切缘清晰。
5. 血流控制：间歇性 Pringle，总阻断时间＜60 min；肝硬化重时不阻断或低中心静脉压（CVP＜5 cmH₂O）。
6. 断面处理：确切止血（缝合、钛夹、Ligasure），胆漏预防（缝扎胆管），断面覆盖（大网膜、生物胶）。
7. 标本取出：标本袋保护，避免肿瘤播散，小标本经脐孔取出，大标本延长切口。
8. 冲洗与引流：蒸馏水冲洗腹腔，肝周 + 文氏孔放置引流管。

3. 关键技术要点

• 精准解剖：3D 腹腔镜 + 术中超声，沿 Glisson 鞘或肝静脉解剖，避免血管损伤。
• 无瘤原则：不接触、少挤压，标本袋取出，蒸馏水冲洗，预防肿瘤播散。
• 出血控制：低 CVP + 精准止血，避免盲目钳夹，大出血时及时中转开腹。
• 肝硬化管理：减少肝门阻断时间，保护剩余肝组织，术后积极保肝。

五、特殊情况处理（强推荐）

1. 困难部位肝癌（S1、S4a、S7–S8）

• 策略：3D 重建精准规划，前入路 + 肝实质优先离断，必要时联合肝静脉阻断。
• 团队：经验丰富中心、高年资医师主刀。

2. 合并肝硬化 / 门静脉高压

• 原则：解剖性切除 + 短时间阻断 + 低 CVP，FLR 充足是前提。
• 操作：避免过度游离肝周韧带，减少出血，术后预防腹水、出血、肝衰竭。

3. 术中出血处理

• 轻度：压迫 + 止血材料 + 缝合。
• 中度：Pringle 阻断 + 精准缝扎。
• 重度：立即中转开腹，避免延误。

4. 中转开腹指征（强推荐）

• 无法控制的大出血、重要血管 / 胆管损伤、肿瘤侵犯无法切除、严重腹腔粘连、气腹相关并发症。

六、术后管理与并发症防控（强推荐）

1. 术后监护

• ICU 观察 24 h，监测生命体征、肝功能、凝血、腹围、引流量。
• 保肝治疗：多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂，预防肝衰竭。
• 营养支持：早期肠内营养，高蛋白、低脂、易消化，避免高蛋白饮食诱发肝性脑病。
• 并发症监测：出血、胆漏、感染、肝衰竭、腹水、胸腔积液。

2. 常见并发症处理

• 出血（发生率 5%–10%）：腹腔引流血性液＞100 mL/h，予止血药、输血、介入栓塞，无效手术探查。
• 胆漏（发生率 3%–8%）：引流液胆汁样，予通畅引流、抗感染、营养支持，持续＞2 周行ERCP / 手术。
• 肝衰竭（发生率 1%–3%）：黄疸加深、腹水、肝性脑病，予保肝、人工肝、肝移植评估。
• 感染（发生率 5%–15%）：腹腔、肺部、切口感染，予广谱抗生素 + 引流。
• 胸腔积液（发生率 20%–40%）：少量观察，大量穿刺引流。

七、疗效评价与随访（强推荐）

1. 疗效评价

• 技术成功：R0 切除、无严重并发症、顺利恢复。
• 肿瘤学疗效：无瘤生存率、总生存率与 OH 相当，复发率无差异。
• 近期疗效：出血少、住院短、疼痛轻、恢复快。

2. 随访计划

• 术后 2 年内：每 3 个月复查AFP、肝功能、腹部超声；每 6 个月复查增强 CT/MRI。
• 术后 3–5 年：每 6 个月复查；5 年后每年复查。
• 复发处理：再次切除、消融、TACE、靶向、免疫等综合治疗。

八、专家核心推荐（速记）

1. 疗效相当：LH 与 OH肿瘤学疗效相当，微创优势显著，符合精准外科理念。
2. 适应证分层：≤5 cm 外周肝癌首选 LH；5–10 cm 困难部位在经验中心可开展；＞10 cm / 多发 / 血管侵犯禁忌。
3. 术前精准评估：肝功能（Child+ICG）+FLR+3D 重建是手术安全的基础。
4. 手术原则：前入路优先、解剖性切除、无瘤操作、精准止血、短时间阻断。
5. 肝硬化管理：保护剩余肝、减少阻断、积极保肝，预防肝衰竭。
6. 并发症防控：出血、胆漏、肝衰竭是重点，及时中转开腹是安全保障。
7. 团队与中心：LH 需经验丰富团队 + 规范中心，循序渐进开展，避免盲目扩大指征