食管癌支架置入临床应用专家共识

一、共识核心定位与背景

• 发布：2020 年 11 月，《中华介入放射学电子杂志》第 8 卷第 4 期。
• 核心价值：即刻解除梗阻、封堵瘘口、恢复经口进食、改善营养、提高生活质量，是晚期食管癌姑息治疗的一线选择。
• 适用人群：无法手术切除的晚期食管癌、食管气管 / 纵隔瘘、术后吻合口恶性狭窄 / 瘘等。

二、适应证（强推荐）

1. 无法手术切除的食管恶性梗阻：中晚期食管癌，进行性吞咽困难，无法进食或仅能进流质。
2. 食管气管瘘 / 食管纵隔瘘：伴呛咳、肺部感染、纵隔炎，需紧急封堵瘘口。
3. 食管癌术后恶性吻合口狭窄 / 吻合口瘘。
4. 外压性梗阻：纵隔肿瘤、淋巴结转移压迫食管。
5. 放疗 / 化疗后严重狭窄：无法耐受扩张或扩张无效。

三、禁忌证（强推荐）

绝对禁忌证

• 无法纠正的凝血功能障碍。
• 严重心肺功能衰竭，无法耐受操作。
• 活动性败血症 / 严重感染未控制。
• 预计生存期＜1 个月，获益有限。

相对禁忌证

• 颈段食管癌：移位率高、异物感重，谨慎选择。
• 严重气道受压：可同期置入气管支架。
• 高位狭窄（距门齿＜18 cm）：易致反流、误吸。

四、术前评估与准备（强推荐）

1. 术前评估

• 影像学：食管造影、胸腹部 CT，明确狭窄部位、长度、角度、瘘口位置、外压情况。
• 内镜：胃镜评估狭窄程度、黏膜状态、有无活动性出血。
• 全身：血常规、凝血、肝肾功能、心电图、肺功能，评估麻醉与操作风险。
• 营养：评估营养不良程度，必要时术前肠内 / 肠外营养支持。

2. 术前准备

• 禁食禁水 **≥6 h**，术前30 min肌注山莨菪碱、地西泮，必要时无痛麻醉。
• 建立静脉通路，备好急救药品、止血材料、球囊导管。
• 与患者及家属充分沟通，签署知情同意书。

五、支架选择（强推荐）

1. 支架类型

• 首选：全覆膜自膨式金属支架（fcSEMS），防肿瘤向内生长、便于取出、封堵瘘口效果好。
• 次选：部分覆膜支架（pcSEMS），用于单纯狭窄、不易移位者。
• 不推荐：裸金属支架，易致组织增生、再狭窄、无法取出。
• 特殊：防反流支架（带瓣膜），用于贲门 / 胃食管结合部癌，减少反流。

2. 支架规格选择

• 长度：支架长度 **＞病变长度 3–4 cm**，远端超过狭窄 1.5–2.0 cm，近端超过 2.0 cm，确保完全覆盖病变。
• 直径：16–20 mm（成人常规）；高位狭窄、颈段用14–16 mm，减少异物感。
• 注意：病变邻近主动脉弓时，支架近端超出主动脉弓上缘，避免摩擦致穿孔。

六、操作技术规范（强推荐）

1. 操作路径（三选一）

• X 线透视引导：适合严重狭窄、内镜无法通过者，定位精准。
• 内镜直视下：适合狭窄较轻、内镜可通过者，直观安全。
• 内镜 + X 线联合：首选，定位更准、操作更安全。

2. 操作步骤（联合路径）

1. 麻醉与体位：咽喉部麻醉 / 无痛麻醉，左侧卧位。
2. 导丝通过：内镜 / 导管引导超硬导丝通过狭窄段进入胃内，确认导丝在真腔。
3. 球囊预扩张：重度狭窄者用12–15 mm球囊扩张，便于支架通过。
4. 支架释放：沿导丝送入支架输送系统，精准定位后缓慢释放；释放后观察扩张情况。
5. 术后造影：吞咽碘造影剂，确认支架位置、扩张、通畅、瘘口封堵，排除穿孔。
6. 调整：位置偏差用球囊微调；位置过高需取出重置（饮冰水冷却后取出）。

七、术后管理（强推荐）

1. 术后监护

• 卧床2–4 h，监测生命体征、胸痛、呼吸困难、呕血、黑便。
• 禁食4 h，无异常后流质→半流质→软食，1 周内避免粗糙、坚硬、黏性、过冷食物。
• 体位：进食后保持直立≥30 min，睡眠30° 头高足低位，减少反流与误吸。
• 饮水：鼓励多饮水与碳酸饮料，冲洗支架、预防食物嵌顿。

2. 药物治疗

• 抑酸：PPI（如奥美拉唑）4–8 周，减少反流性食管炎。
• 止痛：术后胸痛常见，予非甾体类或阿片类止痛药，通常3–7 天缓解。
• 抗感染：合并瘘或肺部感染者，予广谱抗生素。

3. 营养支持

• 术后尽快恢复经口进食，不足部分予肠内营养，必要时短期肠外营养。
• 定期评估体重、白蛋白、前白蛋白，调整营养方案。

八、并发症预防与处理（强推荐）

1. 胸痛（发生率 60%–80%）

• 原因：支架扩张压迫食管壁、牵拉纵隔组织。
• 处理：止痛药物，3–7 天多可缓解；剧烈胸痛需排除穿孔。

2. 支架移位（5%–15%）

• 原因：支架过短 / 过细、病变过短、剧烈呕吐、进食不当。
• 处理：轻度下移可观察；明显移位需内镜下调整或重置。

3. 胃食管反流（20%–40%）

• 原因：贲门功能破坏、支架刺激。
• 处理：防反流支架、PPI、体位管理、少食多餐。

4. 食物嵌顿（10%–20%）

• 原因：进食粗糙 / 黏性食物、支架扩张不全。
• 处理：内镜下异物钳取出或球囊扩张，预防为主。

5. 出血（1%–5%）

• 原因：黏膜损伤、肿瘤破溃、凝血异常。
• 处理：少量出血予止血药、抑酸；大出血需内镜下止血、介入栓塞。

6. 食管穿孔（＜1%）

• 原因：操作粗暴、导丝误入假道、支架压迫坏死。
• 处理：禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持，必要时手术修补。

7. 气道受压 / 吸入性肺炎

• 原因：支架压迫气管、反流误吸。
• 处理：严重气道受压同期置入气管支架；肺炎予抗感染、排痰、氧疗。

九、疗效评价（强推荐）

• 技术成功：支架顺利通过、精准释放、完全覆盖病变、造影剂通畅。
• 临床成功：吞咽困难明显缓解，恢复经口进食，营养状况改善，瘘口封堵、呛咳消失。
• 随访：术后1、3、6 个月复查食管造影 / 内镜，评估通畅性、并发症、肿瘤进展。

十、专家核心推荐（速记）

1. 首选覆膜支架：恶性梗阻 / 瘘首选全覆膜自膨式金属支架，防再狭窄、易取出、封堵好。
2. 精准定位：支架超病变 3–4 cm，近端超主动脉弓，避免移位与穿孔。
3. 操作安全：内镜 + X 线联合优先，导丝确认真腔，避免暴力操作。
4. 术后管理：饮食 + 体位 + 抑酸 + 止痛四驾马车，预防反流、嵌顿、移位。
5. 并发症早处：胸痛、移位、反流、嵌顿常见可防，出血、穿孔罕见凶险，需紧急处理。
6. 姑息定位：支架为姑息手段，不影响抗肿瘤治疗，需MDT 综合管理。